Tratamento Inovador para Fibromialgia
Comece com exercício aeróbico e fortalecimento muscular como tratamento de primeira linha, seguido por duloxetina 60 mg/dia, pregabalina ou amitriptilina se a resposta for insuficiente após 4-6 semanas. 1
Abordagem Não-Farmacológica (Primeira Linha)
O tratamento mais eficaz para fibromialgia começa com intervenções não-farmacológicas, que têm o maior nível de evidência:
- Exercício aeróbico e fortalecimento muscular é a intervenção primária com evidência nível Ia, grau A, demonstrando melhora na dor, função e qualidade de vida 1
- Inicie com exercício de baixa intensidade (10-15 minutos de caminhada, natação ou ciclismo) 2-3 vezes por semana, aumentando gradualmente a intensidade conforme tolerância 2
- Terapia em piscina aquecida com ou sem exercício é eficaz (evidência nível IIa, grau B) 3, 1
- Terapia cognitivo-comportamental (TCC) é particularmente benéfica para pacientes com transtornos de humor comórbidos, depressão, ansiedade ou estratégias de enfrentamento mal-adaptativas (evidência nível Ia, grau A) 1, 2
- Terapias de movimento meditativo (qigong, yoga, tai chi) e redução de estresse baseada em mindfulness podem ajudar no manejo dos sintomas 1
- Acupuntura e hidroterapia fornecem alívio para muitos pacientes (evidência nível Ia, grau A) 1
Abordagem Farmacológica (Segunda Linha)
Se as intervenções não-farmacológicas proporcionarem alívio insuficiente após 4-6 semanas, adicione medicação de primeira linha 2:
Medicamentos de Primeira Linha
Duloxetina:
- Dose recomendada: 60 mg uma vez ao dia 4
- Comece com 30 mg uma vez ao dia por 1 semana para permitir ajuste, depois aumente para 60 mg 4
- Não há evidência de benefício adicional em doses superiores a 60 mg/dia, mas há maior taxa de eventos adversos 1, 4
- Benefícios incluem redução da dor, melhora da função e tratamento de depressão comórbida 1
- Evidência nível Ia, grau A 3, 1
Pregabalina:
- Dose recomendada: 300-450 mg/dia em doses divididas 1
- Comece com 75 mg duas vezes ao dia, aumente para 150 mg duas vezes ao dia dentro de 1 semana conforme tolerância 2
- Não escalar além de 450 mg/dia - sem benefício adicional, mas aumento de eventos adversos 1
- Eficaz para redução da dor e melhora do sono 2
- Aprovada pela FDA para fibromialgia 1
- Evidência nível Ia, grau A 3, 1
Amitriptilina:
- Dose: 10-75 mg/dia (doses baixas) 3, 5
- Comece com 10 mg ao deitar, aumente 10 mg semanalmente até dose alvo de 25-50 mg à noite 2
- Particularmente benéfica para pacientes com distúrbios do sono devido às propriedades sedativas 1
- O número necessário para tratar (NNT) para 50% de alívio da dor é 4,1 - apenas cerca de 1 em 4 pacientes alcança benefício substancial 2
- Efeitos terapêuticos tipicamente emergem em 3-7 semanas 2
- Monitore efeitos anticolinérgicos e sedação matinal 2
- Evidência nível Ia, grau A 3, 1, 5
Milnacipran:
- Dose: 100-200 mg/dia em doses divididas 3, 1
- Comece com doses mais baixas e titule ao longo de aproximadamente 1 semana para minimizar efeitos colaterais 1
- Eficaz para redução da dor e sintomas de fadiga 1
- Evidência nível Ia, grau A 3
Medicamentos de Segunda Linha
Tramadol:
- Recomendado para manejo da dor quando outros medicamentos são ineficazes 3, 1
- Evidência nível Ib, grau A 3
Ciclobenzaprina:
Gabapentina:
- Não aprovada pela FDA para fibromialgia, mas considerada alternativa à pregabalina com mecanismo de ação similar 1
- Requer titulação cuidadosa devido à farmacocinética não-linear 1
- 49% dos pacientes tratados com gabapentina alcançaram ≥30% de redução da dor, comparado a 31% com placebo 2
Medicamentos a Evitar
- Corticosteroides não são recomendados - falta de eficácia 3, 1, 2
- Opioides fortes não são recomendados - não demonstraram benefícios e causam dano significativo 3, 1, 6
- AINEs não devem ser usados como monoterapia - sem evidência de melhora comparado ao placebo 1, 6
Algoritmo de Tratamento Graduado
Início (Semanas 0-1): Educação do paciente sobre sensibilização central e início de programa de exercício aeróbico e fortalecimento com aumento gradual baseado na tolerância 1, 2
Semanas 2-6: Se resposta insuficiente, adicione outras terapias não-farmacológicas (TCC, terapia em piscina aquecida, acupuntura, mindfulness) 1
Após 4-6 semanas: Se alívio insuficiente, adicione duloxetina 60 mg/dia, pregabalina 300-450 mg/dia, ou amitriptilina 25-50 mg à noite 1, 2
Reavaliação: Avalie a cada 4-8 semanas usando escores de dor, estado funcional e impressão global de mudança do paciente 1
Ajuste: Se alívio parcial da dor, considere adicionar outro medicamento de primeira linha de classe diferente 1. Se nenhum alívio ou alívio inadequado na dose alvo após tentativa adequada, mude para medicamento alternativo de primeira linha 1
Considerações Importantes
- O tamanho do efeito para a maioria dos tratamentos é relativamente modesto, com a maioria mostrando benefícios pequenos a moderados 1
- A terapia multicomponente, combinando exercício, TCC e medicação, pode fornecer maior benefício do que qualquer intervenção isolada 1
- A educação do paciente sobre a natureza da fibromialgia como condição crônica com sensibilização central é crucial para estabelecer expectativas realistas 1
- Reavaliação regular é essencial para avaliar eficácia do tratamento e ajustar a abordagem conforme necessário 1
- Apenas cerca de um quinto dos pacientes continua o tratamento iniciado por ≥1 ano, e a maioria não tem aumento de dose durante o acompanhamento 7
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confiar apenas na terapia farmacológica sem implementar exercício e abordagens comportamentais 1
- Não fornecer educação adequada ao paciente sobre a natureza crônica da fibromialgia 1
- Não escalar duloxetina além de 60 mg/dia ou pregabalina além de 450 mg/dia - sem benefício adicional mas aumento de eventos adversos 1, 4
- Evitar uso em pacientes com doença hepática crônica ou cirrose (duloxetina) 4
- Evitar uso em pacientes com insuficiência renal grave, TFG <30 mL/minuto (duloxetina) 4