Manejo de Paciente con Enfermedad Renal Crónica en Hemodiálisis con Bacteriemia por S. epidermidis
Este paciente requiere antibióticos sistémicos inmediatos con vancomicina más cobertura gram-negativa, evaluación urgente del catéter de diálisis, y consideración de terapia de sellado antibiótico si el catéter puede salvarse, con duración de tratamiento de 10-14 días para infección no complicada. 1, 2
Evaluación Inicial Urgente
Obtener hemocultivos adicionales y evaluar signos de infección metastásica:
- Inspeccionar el sitio de acceso vascular (catéter, fístula o injerto) buscando eritema, calor, drenaje purulento o sensibilidad 2
- Evaluar signos de endocarditis, tromboflebitis supurativa u osteomielitis, ya que estas complicaciones requieren 4-6 semanas de terapia antibiótica 1
- Los síntomas de vómito y dolor abdominal pueden representar sepsis sistémica o complicaciones metastásicas 2
Terapia Antibiótica Inmediata
Iniciar vancomicina como tratamiento dirigido para S. epidermidis:
- Dosis de carga: 20 mg/kg (peso corporal real) durante la última hora de diálisis 3, 4
- Dosis de mantenimiento: 500 mg durante los últimos 30 minutos de cada sesión de diálisis subsecuente 3, 4
- Vancomicina es el fármaco de elección para S. epidermidis en pacientes en diálisis, con efectividad del 75-84% 1, 5, 6
Mantener cobertura empírica gram-negativa hasta descartar coinfección:
- Agregar cefalosporina de tercera generación, carbapenem o combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa según antibiograma local 1, 2
- Evitar aminoglucósidos debido al riesgo sustancial de ototoxicidad irreversible en pacientes en diálisis 1, 3
Decisión Crítica sobre el Catéter de Diálisis
Para S. epidermidis, existen dos opciones de manejo del catéter:
Opción 1: Retención del Catéter con Terapia de Sellado Antibiótico
Criterios para considerar salvamento del catéter: 1
- Resolución de síntomas dentro de 2-3 días después de iniciar antibióticos sistémicos
- Ausencia de infección del sitio de salida o túnel
- Sin evidencia de infección metastásica
- Hemocultivos negativos dentro de 72 horas
Protocolo de terapia de sellado antibiótico: 1
- Usar siempre en conjunto con antibióticos sistémicos, nunca como monoterapia
- Instalar vancomicina (concentración ≥5 mg/mL, al menos 1000 veces el MIC) combinada con heparina en cada lumen del catéter 1
- Renovar la solución de sellado después de cada sesión de diálisis 1
- Duración: 10-14 días de terapia combinada (sistémica + sellado) 1
- Tasa de éxito para S. epidermidis: 75-84% 1
Opción 2: Intercambio del Catéter sobre Guía
Indicaciones para intercambio del catéter: 1
- Síntomas persistentes después de 2-3 días de antibióticos
- Bacteriemia persistente >72 horas
- Presencia de infección metastásica
- Infección del sitio de salida o túnel
Técnica: 1
- Intercambiar sobre guía metálica por un nuevo catéter de hemodiálisis de largo plazo
- Administrar el mismo curso de antibióticos sistémicos por 10-14 días
Opción 3: Remoción Completa del Catéter
Indicaciones absolutas para remoción: 1, 2, 4
- Bacteriemia persistente >72 horas a pesar de antibióticos apropiados
- Endocarditis confirmada
- Tromboflebitis supurativa
- Osteomielitis
Nota crítica: A diferencia de S. aureus (que requiere remoción inmediata del catéter), S. epidermidis permite intentar salvamento del catéter con terapia de sellado antibiótico 1, 2
Duración del Tratamiento
- 10-14 días de antibióticos sistémicos si el catéter se remueve o intercambia
- 10-14 días de antibióticos sistémicos + sellado antibiótico si se retiene el catéter
Infección complicada: 1
- 4-6 semanas para bacteriemia persistente >72 horas, endocarditis o tromboflebitis supurativa
- 6-8 semanas para osteomielitis
Monitoreo y Seguimiento
Evaluación de respuesta clínica: 2, 4
- Monitorear mejoría de síntomas (fiebre, vómito, dolor abdominal) dentro de 2-3 días
- Si no hay mejoría en 2-3 días, proceder a remoción o intercambio del catéter 1
Hemocultivos de vigilancia: 1, 4
- Obtener hemocultivos 1 semana después de completar el curso de antibióticos si se retuvo el catéter
- Si los cultivos son positivos, remover el catéter y colocar un nuevo catéter de diálisis de largo plazo después de obtener hemocultivos negativos 1
No es necesario confirmar cultivos negativos antes del intercambio del catéter sobre guía si el paciente está asintomático 1
Consideraciones Especiales para este Paciente
Evaluación del dolor abdominal y vómito:
- Estos síntomas pueden representar sepsis sistémica, peritonitis (si tiene catéter peritoneal previo), o complicaciones gastrointestinales de la bacteriemia 2
- Descartar colitis asociada a C. difficile si ha recibido antibióticos previos 5
- Evaluar función hepática y considerar abscesos intraabdominales si los síntomas persisten
Evitar nefrotoxicidad adicional: 3, 5
- Monitorear función renal residual si existe
- Evitar aminoglucósidos por riesgo de ototoxicidad irreversible 1, 3
Alternativas si hay resistencia a vancomicina (raro pero reportado): 7, 8