Traitement Initial de la Cirrhose Biliaire Primitive
L'acide ursodésoxycholique (AUDC) à une dose de 13-15 mg/kg/jour est le traitement de première ligne pour tous les patients atteints de cirrhose biliaire primitive (CBP) sans cirrhose décompensée ou hypertension portale. 1
Traitement de Première Ligne : AUDC
Tous les patients atteints de CBP doivent recevoir l'AUDC comme traitement initial, avec un objectif de 90% des patients recevant une dose adéquate ou documentés comme intolérants 2, 1. L'AUDC à 13-15 mg/kg/jour représente le traitement établi basé sur de multiples essais contrôlés contre placebo et des études cas-témoins à long terme 1, 3.
Posologie Optimale
- La dose de 13-15 mg/kg/jour est supérieure aux doses plus faibles : Les études comparatives démontrent que cette dose améliore significativement la phosphatase alcaline, l'AST, le score de risque Mayo et l'enrichissement en AUDC par rapport aux doses de 5-7 mg/kg/jour 4
- Les doses de 10 mg/kg/jour sont sous-optimales : Une étude randomisée a montré que l'augmentation de 10 à 20 mg/kg/jour améliore davantage la biochimie hépatique, bien que la dose standard de 13-15 mg/kg/jour reste recommandée 5
- Les doses supérieures à 15 mg/kg/jour n'apportent pas de bénéfice supplémentaire : Aucune différence significative n'a été observée entre les doses de 13-15 mg/kg/jour et 23-25 mg/kg/jour 4
Bénéfices du Traitement
L'AUDC à long terme produit les effets suivants 1, 3:
- Diminution significative de la bilirubine sérique, phosphatase alcaline, GGT, cholestérol et IgM comparé au placebo
- Ralentissement de la progression histologique lorsque débuté aux stades précoces de la maladie
- Réduction de la probabilité de transplantation hépatique ou décès chez les patients avec maladie modérée à sévère
Modalités d'Administration
- Prendre avec ou sans nourriture 6
- Si le patient prend des résines chélatrices des acides biliaires : administrer l'AUDC au moins 4 heures avant ou après la résine pour éviter l'interférence d'absorption 6
Surveillance et Évaluation de la Réponse
Après 1 an de traitement par AUDC, effectuer une évaluation de la réponse biochimique en utilisant des outils de stratification du risque validés comme les scores GLOBE ou UK-PBC 1. Cette évaluation doit être documentée chez 80% des patients 2, 1.
Surveillance Régulière Requise
- Biochimie hépatique : surveillance régulière pour évaluer la réponse thérapeutique 1, 3
- Échographie abdominale : à réaliser chez 90% des patients au départ pour exclure les causes alternatives de cholestase 2, 1
- Évaluation des symptômes : documenter la présence/absence de fatigue et prurit chez 90% des patients annuellement 2, 1
- Évaluation du risque d'ostéoporose : dans les 5 ans chez 80% des patients 2
Traitement de Deuxième Ligne
Pour les patients avec réponse inadéquate à l'AUDC après 1 an, l'acide obéticholique peut être considéré 6. L'acide obéticholique est indiqué en association avec l'AUDC chez les patients avec réponse inadéquate, ou en monothérapie chez ceux intolérants à l'AUDC 6.
Posologie de l'Acide Obéticholique
- Débuter à 5 mg une fois par jour pendant les 3 premiers mois 6
- Après 3 mois : pour les patients sans réduction adéquate de la phosphatase alcaline et/ou bilirubine totale et qui tolèrent le traitement, augmenter à une dose maximale de 10 mg une fois par jour 6
Contre-Indications Critiques
L'acide obéticholique est CONTRE-INDIQUÉ dans les situations suivantes 6:
- Cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C) ou antécédent de décompensation
- Cirrhose compensée avec signes d'hypertension portale (ascite, varices œsophagiennes, thrombocytopénie persistante)
- Obstruction biliaire complète
Gestion des Symptômes
L'AUDC n'améliore pas significativement le prurit ou la fatigue, qui sont des symptômes fréquents dans la CBP 1, 3. Pour le prurit sévère, les options incluent 2:
- Rifampicine pour le prurit réfractaire
- Résines chélatrices des acides biliaires
- Antagonistes opioïdes (naltrexone, nalméfène)
- Sertraline comme traitement de première ligne du prurit cholestasique
Pièges à Éviter
- Ne JAMAIS utiliser l'AUDC à doses élevées (>20 mg/kg/jour) : associé à des résultats défavorables dans les maladies hépatiques cholestatiques 1, 3
- Ne pas utiliser l'AUDC chez les patients avec cirrhose décompensée avant d'envisager l'acide obéticholique 6
- Référer immédiatement en hépatologie de transplantation si la bilirubine dépasse 50 μmol/L ou en présence de signes de décompensation hépatique 2, 1
- Les doses de 7-10 mg/kg/jour sont insuffisantes : plusieurs études démontrent leur inefficacité 7, 5
Considérations Post-Transplantation
Si le patient a subi une transplantation hépatique pour CBP, l'AUDC doit être administré à vie à 10-15 mg/kg/jour pour prévenir la récidive de la maladie 1. Le traitement post-transplantation réduit le risque de récidive de CBP et améliore la survie du greffon et la survie globale à long terme 1.