El ácido tranexámico NO está absolutamente contraindicado en falla renal, pero requiere ajuste de dosis obligatorio
El ácido tranexámico puede usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal mediante reducción de dosis basada en la función renal, ya que se elimina principalmente por vía renal (>95% sin cambios por filtración glomerular) y se acumula cuando hay disfunción renal. 1
Fundamento Farmacológico
El ácido tranexámico presenta características farmacocinéticas que explican por qué requiere ajuste en falla renal:
- Eliminación renal predominante: El aclaramiento renal es igual al aclaramiento plasmático total (110-116 mL/min), con >95% del fármaco excretado sin cambios en orina 1
- Acumulación documentada: Los niveles plasmáticos aumentan proporcionalmente al grado de insuficiencia renal. En pacientes con creatinina sérica 1.4-2.8,2.8-5.7, y >5.7 mg/dL, la excreción urinaria a 24 horas fue 51%, 39%, y 19% respectivamente 1
- Vida media prolongada: La vida media de eliminación terminal es aproximadamente 2 horas en función renal normal, pero se prolonga significativamente con disfunción renal 1
Recomendaciones de Ajuste de Dosis
Según Etiqueta FDA
La etiqueta FDA especifica claramente que se requiere reducción de dosis en insuficiencia renal basada en creatinina sérica del paciente 1:
- El riesgo de reacciones tóxicas (neurotoxicidad, toxicidad ocular) es mayor en pacientes con función renal alterada 2
- Se debe tener especial cuidado en pacientes ancianos por mayor probabilidad de función renal disminuida 1
Evidencia de Guías Clínicas
Las guías europeas y británicas establecen precauciones específicas:
- Dosis repetidas deben usarse con precaución en insuficiencia renal debido a que el fármaco se excreta predominantemente sin cambios por los riñones 2
- En cirugía de trauma, todos los antifibrinolíticos se excretan renalmente y se acumulan en falla renal, por lo que la dosis debe reducirse 2
- En el contexto de cirrosis, dosis reducidas están indicadas en falla renal crónica o aguda, y debe usarse con precaución 2
Evidencia de Investigación Clínica
Estudios Farmacocinéticos
La investigación más reciente (2025) proporciona guías específicas de dosificación:
- Estudio en artroplastia mayor 3: Usando modelado farmacocinético poblacional, se identificó que pacientes con función renal pobre (TFGe <60 mL/min/1.73 m²) requieren:
- Bolo de 15 mg/kg en 15 minutos
- Infusión de mantenimiento de 5 mg/kg/h (versus 7.5 mg/kg/h para función renal normal)
- Esto mantiene niveles plasmáticos de 50-75 mg/L por aproximadamente 4 horas
Estudios en Cirugía Cardíaca
- En pacientes con insuficiencia renal sometidos a bypass cardiopulmonar, se observaron concentraciones significativamente elevadas de ácido tranexámico con dosis estándar 4
- El análisis de medidas repetidas reveló efecto significativo de creatinina anormal (P=0.02) sobre concentraciones plasmáticas 4
- Modelado farmacocinético (2015) 5: El ajuste de la tasa de infusión de mantenimiento basado en el porcentaje de reducción del aclaramiento renal resultó en concentraciones plasmáticas seguras y terapéuticas (~100 mg/L)
Experiencia Clínica en Enfermedad Renal Poliquística
Un reporte de caso (2011) demostró uso exitoso en paciente con enfermedad renal crónica clase IV:
- Ácido tranexámico 1000 mg p.o. t.i.d. por un día, luego diario controló hematuria severa en 24 horas 6
- A pesar de que la insuficiencia renal crónica se considera contraindicación relativa (por reportes de coágulos ureterales y necrosis cortical), el fármaco puede usarse con seguridad en pacientes seleccionados con ERC 6
Algoritmo de Decisión Clínica
Evaluación Inicial
- Medir creatinina sérica y calcular TFGe/ClCr antes de administrar ácido tranexámico
- Evaluar riesgo-beneficio considerando severidad del sangrado versus riesgo de acumulación
Estratificación por Función Renal
Función renal normal (ClCr >60 mL/min):
- Dosis estándar sin ajuste 3
Insuficiencia renal moderada (ClCr 30-60 mL/min):
Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min):
- Reducir dosis significativamente (50-70% de reducción) 5
- Considerar monitoreo de niveles plasmáticos si disponible
- En contexto de dabigatrán, la diálisis puede ser opción para sangrado severo no amenazante para la vida 2
Ancianos (>75 años):
- Asumir función renal disminuida y ajustar dosis profilácticamente 1
Precauciones Críticas y Trampas Comunes
Toxicidades Asociadas a Acumulación
- Neurotoxicidad: Convulsiones, alteraciones del estado mental, mioclonías 1
- Toxicidad ocular: Cambios en epitelio pigmentario retiniano, atrofia retiniana (observado en estudios animales a dosis altas) 1
- Eventos tromboembólicos: Aunque el riesgo no aumentó en revisiones Cochrane con >8,000 pacientes, la acumulación podría teóricamente incrementar riesgo 2
Contraindicación Absoluta
- Hemorragia subaracnoidea: Experiencia anecdótica sugiere que puede ocurrir edema cerebral e infarto cerebral 2
Situaciones que Requieren Vigilancia Especial
- Pacientes con peso <50 kg: Usar con precaución por datos limitados 1
- Uso concomitante con anticoagulantes orales: Puede considerarse como adyuvante en sangrado mayor no amenazante para la vida (1 g i.v., repetir cada 6 horas si necesario) 2
- Cirrosis hepática: Uso rutinario desalentado para procedimientos invasivos; sin embargo, puede considerarse en trasplante hepático donde la hiperfibrinólisis es común 2
Monitoreo Recomendado
- Mantener diuresis adecuada, especialmente importante para dabigatrán pero aplicable a todos los anticoagulantes 2
- En insuficiencia renal severa con uso prolongado, considerar monitoreo de función renal para detectar deterioro agudo 7
- Vigilar signos de sobredosis: síntomas gastrointestinales, hipotensión ortostática, eventos tromboembólicos, alteraciones neurológicas 1