What are the appropriate steps to take when experiencing a change in visual acuity?

Changement de l'Acuité Visuelle : Démarche Diagnostique et Prise en Charge

Tout changement d'acuité visuelle nécessite un examen ophtalmologique complet avec mesure de l'acuité visuelle corrigée, réfraction sous cycloplégie si indiquée, et examen du fond d'œil après dilatation pupillaire pour identifier la cause sous-jacente et exclure une pathologie grave. 1

Évaluation Initiale Structurée

Mesure de l'Acuité Visuelle

• Mesurer l'acuité visuelle de loin monoculaire et binoculaire avec la meilleure correction possible en utilisant une échelle logarithmique (ETDRS) 1
• Mesurer l'acuité visuelle de près à 40 cm et à la distance de lecture préférée du patient 1
• Chez les enfants avec nystagmus, privilégier la mesure binoculaire car l'occlusion monoculaire peut augmenter l'amplitude du nystagmus et réduire artificiellement l'acuité mesurée 1
• Utiliser une sphère fortement positive comme occluseur pour la mesure monoculaire chez les patients avec nystagmus 1

Réfraction et Tests Complémentaires

• Effectuer une réfraction manifeste et mesurer l'acuité visuelle corrigée à distance (CDVA) dans les deux yeux 1
• La réfraction sous cycloplégie est nécessaire pour révéler les erreurs réfractives significatives qui peuvent améliorer l'acuité visuelle, particulièrement chez l'enfant 1
• Effectuer un test d'éblouissement lorsqu'indiqué, car la cataracte peut produire une incapacité visuelle sévère en présence de lumière vive même si l'acuité en salle sombre est normale 1
• La rétinoscopy dynamique permet d'évaluer l'accommodation et de déterminer si une prescription supplémentaire est nécessaire pour une vision de près claire 1

Examen Ophtalmologique Complet Obligatoire

Composantes Essentielles

• Anamnèse détaillée incluant l'évaluation du statut fonctionnel, les conditions médicales pertinentes, les médicaments actuels (notamment les alpha-1 antagonistes systémiques), et les facteurs de risque 1
• Évaluation de la taille et fonction pupillaire 1
• Évaluation du champ visuel 1
• Examen de l'alignement oculaire et de la motilité 1
• Examen externe (paupières, cils, appareil lacrymal, orbite) 1
• Mesure de la pression intraoculaire 1
• Biomicroscopie à la lampe à fente de la cornée, chambre antérieure, iris, cristallin, vitré, macula, rétine périphérique et nerf optique après dilatation pupillaire 1
• Ophtalmoscopie indirecte 1

Examens Complémentaires Selon le Contexte

• Tomographie par cohérence optique (OCT) si traction vitréomaculaire présente ou pour évaluer le liquide sous-rétinien/intrarétinien 1, 2
• Échographie en mode B lorsque les milieux sont opaques 1
• Photographie grand champ peut être utile mais ne remplace pas l'ophtalmoscopie minutieuse 1

Causes Principales à Rechercher Systématiquement

Erreurs Réfractives

• Les petites modifications de correction chez les patients asymptomatiques ne sont généralement pas recommandées 1
• Un changement réfractif soudain peut signaler une maladie systémique ou locale, ou un effet médicamenteux 1
• Une excellente acuité visuelle n'exclut pas une maladie oculaire grave ; tous les adultes doivent avoir des examens ophtalmologiques complets aux intervalles recommandés 1

Cataracte

• L'acuité visuelle seule est un prédicteur peu fiable de l'amélioration fonctionnelle postopératoire ; la décision de recommander une chirurgie ne doit pas être basée uniquement sur l'acuité de Snellen 1
• Les mesures d'incapacité visuelle fonctionnelle fournissent des informations valides et fiables qui ne sont pas reflétées par la seule mesure de l'acuité visuelle 1
• La cataracte représente 48,5% des cas incidents de déficience visuelle unilatérale et bilatérale dans les populations âgées 3

Dégénérescence Maculaire Liée à l'Âge (DMLA)

• La DMLA représente 26,9% des cas incidents de déficience visuelle et 56,9% des cas de cécité 3
• Pour la DMLA humide, initier immédiatement le traitement anti-VEGF avec trois doses de charge à intervalles de 4 semaines (aflibercept, ranibizumab ou bevacizumab) 2, 4
• Le traitement précoce de la DMLA humide (dans les 2 ans suivant le diagnostic) réduit la cécité légale et la déficience visuelle 2
• Pour la DMLA sèche intermédiaire ou avancée, prescrire la formulation AREDS2 (vitamine C, vitamine E, zinc, cuivre, lutéine 10mg, zéaxanthine 2mg) qui réduit le risque de progression jusqu'à 36% sur 10 ans 2

Décollement Postérieur du Vitré et Déchirures Rétiniennes

• Tous les patients à risque accru de décollement rétinien doivent être informés de contacter immédiatement leur ophtalmologiste en cas de changement substantiel des symptômes (augmentation des corps flottants, perte du champ visuel, diminution de l'acuité visuelle) 1
• Les patients présentant un DPV aigu sans déchirure rétinienne ont environ 2% de risque de développer des déchirures dans les semaines suivantes 1
• Les patients sélectionnés, particulièrement ceux avec pigment vitréen, hémorragie vitréenne ou rétinienne, ou traction vitréorétinienne visible, doivent revenir pour un deuxième examen dans les 6 semaines suivant l'apparition des symptômes 1

Pièges Cliniques à Éviter

Chez l'Enfant

• Certaines maladies comme la maladie de Stargardt peuvent présenter des changements fundoscopiques très subtils initialement, entraînant un retard diagnostique avec évaluations neurologiques et même psychiatriques avant le vrai diagnostic 1
• Les parents doivent être rassurés qu'il n'est pas nocif pour les yeux lorsque les enfants s'assoient près de la télévision ou tiennent les cibles visuelles près des yeux 1

Chez l'Adulte Âgé

• L'incidence de la déficience visuelle augmente significativement avec l'âge : toute déficience ≤20/40 survient binoculairement chez 1,9% des patients sur 5 ans 5
• Les changements rapides d'acuité visuelle associés à la correction réfractive, l'extraction de cataracte ou autres traitements peuvent entraîner un risque accru de chutes 1
• De nombreuses personnes âgées peuvent ne pas percevoir les déficits sensoriels comme un problème et peuvent modifier leur vie quotidienne pour s'adapter 1

Considérations Générales

• Une acuité visuelle réduite malgré une correction optimale nécessite la recherche d'une base pathologique 1
• Chez les patients avec erreurs réfractives élevées, il peut ne pas être possible d'atteindre une acuité de 20/25 ou mieux, même avec une correction optimale, en raison de la minification produite par la correction myopique élevée au plan des lunettes ou de l'amblyopie réfractive 1
• La limite inférieure de l'acuité normale ne doit jamais être fixée en dessous de 1,0 ou 20/20 : même ce niveau est clairement sous-normal chez de nombreux sujets 6

Orientation et Réhabilitation

Réhabilitation Visuelle

• Référer rapidement les patients avec fonction visuelle réduite aux services de réhabilitation visuelle, incluant dispositifs de grossissement optiques/électroniques, lumières vives et aides à la lecture 1, 2
• La réhabilitation visuelle représente un effort collaboratif d'une équipe multidisciplinaire pouvant inclure ophtalmologistes, cliniciens en réhabilitation visuelle, ergothérapeutes, instructeurs en orientation et mobilité 1

Fréquence des Examens de Suivi

• Pour les adultes asymptomatiques sans facteurs de risque : tous les 5-10 ans avant 40 ans ; tous les 2-4 ans entre 40-54 ans ; tous les 1-3 ans entre 55-64 ans ; tous les 1-2 ans après 65 ans 1
• Les porteurs de lentilles de contact doivent avoir un examen tous les 1-2 ans pour surveiller les effets indésirables 1