¿Qué es la Carcinomatosis Meníngea?
La carcinomatosis meníngea es la infiltración neoplásica de las leptomeninges que ocurre cuando células malignas invaden el líquido cefalorraquídeo (LCR) y se diseminan por todo el neuroeje, afectando el cerebro, nervios craneales y médula espinal. 1
Definición y Epidemiología
La carcinomatosis meníngea, también conocida como meningitis neoplásica o metástasis leptomeníngeas, se reconoce clínicamente en aproximadamente 4-7% de todos los pacientes con cáncer, aunque en series de autopsias la frecuencia promedia 20%, indicando que muchos casos permanecen asintomáticos o no diagnosticados. 1
Los tumores sólidos más comúnmente asociados con diseminación meníngea son: 1
- Cáncer de mama (particularmente el subtipo lobular infiltrante)
- Cáncer de pulmón (especialmente cáncer de células pequeñas recidivante)
- Melanoma
- Cáncer del sistema gastrointestinal
Fisiopatología
Anatomía Relevante
Las leptomeninges consisten en la aracnoides y la piamadre, con el LCR contenido en el espacio subaracnoideo que separa estas dos membranas. 1 En adultos, el espacio subaracnoideo normalmente contiene aproximadamente 140 mL de LCR, con una producción de 800 mL en 24 horas, reemplazando el volumen completo más de 5 veces al día. 1
Mecanismos de Diseminación
Las células tumorales pueden acceder al LCR por 6 vías: 1
- Hematógena - penetración de los vasos aracnoideos
- Invasión directa - a través del plexo coroideo
- Extensión directa - desde metástasis subdurales, epidurales o intraparenquimatosas
- Rastreo perineural - a lo largo de nervios periféricos
- Tumores primarios meníngeos - linfoma primario del LCR, melanoma meníngeo primario, sarcomas meníngeos
- Diseminación iatrogénica - después de resección quirúrgica de metástasis cerebelosas por derrame inadvertido de células malignas en el LCR
Una vez en el espacio subaracnoideo, las células tumorales pueden invadir las leptomeninges focalmente, extenderse a lo largo de nervios craneales o espinales, invadir la corteza a través de los espacios de Virchow-Robin, o diseminarse difusamente por todo el neuroeje vía LCR. 1 Los sitios más comunes de afectación son la base del cerebro (cisternas basales o fosa posterior) y la base de la columna (cauda equina), probablemente debido al flujo lento del LCR en estas localizaciones. 1
Presentación Clínica
La característica distintiva de la presentación clínica es un paciente con cáncer que se queja de disfunción neurológica focal pero se encuentra con signos multifocales en el examen neurológico. 2 Las metástasis leptomeníngeas pueden involucrar cualquier parte del eje neural, resultando en múltiples presentaciones clínicas que afectan uno o más dominios: hemisferios cerebrales, nervios craneales, médula espinal y raíces nerviosas. 1
Diagnóstico
Citología del LCR
El estándar de oro diagnóstico para la meningitis neoplásica es la identificación citológica de células malignas dentro del LCR. 1 La especificidad de la citología del LCR es excelente y los resultados falsos positivos son raros en manos de citopatólogos experimentados. 1
Sin embargo, los resultados falsos negativos son comunes. Las pautas específicas para minimizar resultados falsos negativos incluyen: 1
- Extraer al menos 10-15 mL de LCR para análisis citológico
- Procesamiento inmediato y manejo adecuado de la muestra
- Obtener LCR de un sitio de enfermedad leptomeníngea conocida
- Repetir el procedimiento al menos una vez si la citología inicial es negativa
Las tasas de positividad citológica fueron 71%, 86%, 90% y 98% para 1,2,3 y más de 3 muestras por paciente, respectivamente. 1
Perfil del LCR
Aunque el perfil característico del LCR incluye presión de apertura alta, glucosa baja, proteína alta y pleocitosis linfocítica, estos hallazgos se correlacionan inconsistentemente con la presencia o actividad de la meningitis neoplásica. 1 Sin embargo, un examen lumbar del LCR completamente normal es poco común en el contexto de meningitis neoplásica, ocurriendo en menos del 10% de los casos recién diagnosticados. 1
Neuroimagen
Los elementos clave en el diagnóstico incluyen análisis citológico adecuado del LCR, neuroimagen del cerebro y columna, y un contexto clínico apropiado. 1
Pronóstico
Las metástasis leptomeníngeas de tumores sólidos confieren un pronóstico general pobre, con una supervivencia media desde el momento del diagnóstico de 2-4 meses. 1 Sin tratamiento específico del tumor, la supervivencia media es de solo 4-6 semanas. 1
Sin embargo, un subgrupo de pacientes, particularmente aquellos con linfoma o cáncer de mama, pueden sobrevivir más de 12 meses con calidad de vida razonable. 1 En ensayos clínicos controlados aleatorizados usando agentes quimioterapéuticos intratecales actualmente disponibles, la supervivencia media en grupos cuidadosamente seleccionados de pacientes elegibles para estudios fue de 2-6 meses. 1
Contexto Clínico Importante
La carcinomatosis meníngea ocurre en el contexto de enfermedad sistémica progresiva en aproximadamente 70% de los pacientes con tumores sólidos, en alrededor de 20% en el momento de la primera progresión después del tratamiento inicial, pero en hasta 10% ya en el momento del diagnóstico. 1 Las metástasis cerebrales se asociaron con carcinomatosis meníngea en 33-54% de pacientes con cáncer de mama, 56-82% de cáncer de pulmón y 87-96% de pacientes con melanoma. 1