Amantadina para Parkinsonismo Vascular em Idosos
A amantadina NÃO está indicada para parkinsonismo vascular em idosos, pois não há evidência de eficácia para esta condição específica e apresenta riscos significativos de toxicidade nesta população.
Indicações Aprovadas da Amantadina
A bula da FDA especifica claramente as indicações aprovadas da amantadina 1:
- Doença de Parkinson idiopática (Paralisia Agitante)
- Parkinsonismo pós-encefalítico
- Parkinsonismo sintomático secundário a intoxicação por monóxido de carbono
- Parkinsonismo em idosos associado à arteriosclerose cerebral
- Reações extrapiramidais induzidas por drogas
- Profilaxia e tratamento de influenza A
Por Que Parkinsonismo Vascular Não É Uma Indicação
Distinção Crítica Entre Condições
- O parkinsonismo vascular é uma entidade clínica distinta da doença de Parkinson idiopática e do "parkinsonismo associado à arteriosclerose cerebral" mencionado na bula 1
- A fisiopatologia do parkinsonismo vascular envolve múltiplos infartos subcorticais que afetam vias motoras, não respondendo aos mecanismos dopaminérgicos ou antiglutamatérgicos da amantadina
- Não existem estudos controlados demonstrando eficácia da amantadina especificamente para parkinsonismo vascular
Ausência de Evidência de Eficácia
- Uma revisão Cochrane de 2003 concluiu que há evidência insuficiente da eficácia e segurança da amantadina mesmo para doença de Parkinson idiopática quando analisados rigorosamente apenas ensaios clínicos randomizados 2
- Os estudos disponíveis examinaram apenas doença de Parkinson idiopática, não parkinsonismo vascular 2
Riscos Específicos em Idosos
Toxicidade Dose-Dependente Aumentada
A dose diária em pacientes ≥65 anos NÃO deve exceder 100 mg (metade da dose padrão de 200 mg/dia) devido à toxicidade dose-dependente 3:
- Mulheres idosas apresentam risco ainda maior que homens idosos devido ao menor tamanho corporal médio 3
- Alguns idosos necessitam redução adicional abaixo de 100 mg/dia para minimizar toxicidade grave do SNC 3
Comprometimento Renal Universal em Idosos
- A amantadina é excretada inalterada na urina, e o clearance renal está substancialmente reduzido em pacientes com insuficiência renal 3
- A função renal declina com o aumento da idade, necessitando redução de dose em TODOS os pacientes idosos 3
- Redução de dose é obrigatória para clearance de creatinina ≤50 mL/min/1,73m² para prevenir acúmulo da droga 3
Toxicidade do SNC
Efeitos adversos graves incluem 4, 3:
- Alterações comportamentais marcadas
- Delirium
- Alucinações
- Agitação
- Convulsões
Estes efeitos estão associados a concentrações plasmáticas elevadas e são observados mais frequentemente em 4:
- Pacientes com insuficiência renal
- Pacientes com transtornos convulsivos
- Pacientes com transtornos psiquiátricos
- Idosos recebendo 200 mg/dia
Concentrações plasmáticas >3000 ng/mL estão associadas a mioclonia, alucinações e delirium, mesmo em pacientes que nunca desenvolveram sintomas psiquiátricos previamente 5
Recomendação Clínica Prática
Não Prescrever Amantadina para Parkinsonismo Vascular
- Ausência de indicação aprovada para esta condição específica 1
- Falta de evidência de eficácia
- Risco-benefício desfavorável em população idosa com múltiplas comorbidades
Se Considerar Uso Off-Label (Não Recomendado)
Caso um médico considere uso off-label apesar das limitações acima, o seguinte algoritmo seria obrigatório 3:
- Verificar função renal antes de iniciar amantadina
- Iniciar com dose máxima de 100 mg/dia (não 200 mg/dia)
- Considerar redução adicional abaixo de 100 mg/dia para:
- Mulheres idosas
- Qualquer grau de comprometimento renal
- História de convulsões ou transtornos psiquiátricos
- Monitorar rigorosamente toxicidade do SNC (confusão, alucinações, agitação) especialmente na primeira semana
- Reduzir dose ou descontinuar imediatamente se surgirem efeitos adversos graves
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não assumir que "parkinsonismo em idosos com arteriosclerose cerebral" da bula equivale a parkinsonismo vascular diagnosticado por neuroimagem 1
- Não usar dose padrão de 200 mg/dia em idosos - isto está associado a toxicidade grave 4, 3
- Não ignorar a função renal ao prescrever amantadina em idosos, pois isto aumenta dramaticamente o risco de efeitos adversos 3