What is the best approach to manage a patient with persistent pain that does not depend on body position and has no apparent gait disturbance?

Ведение пациента с постоянной болью без зависимости от положения тела и без нарушений походки

При постоянной боли, которая не зависит от положения тела и не сопровождается нарушениями походки, следует начать с мультимодального неинвазивного подхода, включающего образование пациента, физическую активность и фармакотерапию первой линии (ацетаминофен или НПВС), с обязательной оценкой психосоциальных факторов, которые могут способствовать хронизации боли. 1

Первичная оценка и стратификация риска

Отсутствие зависимости боли от положения тела и отсутствие нарушений походки указывают на то, что боль, вероятно, не имеет механического компонента и не связана с острой неврологической патологией. 1

Ключевые моменты оценки:

• Исключите "красные флаги": лихорадка, необъяснимая потеря веса, онкологический анамнез, прогрессирующий неврологический дефицит, признаки синдрома конского хвоста. 2
• Оцените психосоциальные факторы: тревога, депрессия, катастрофизация боли, страх движения, неудовлетворенность работой - эти факторы предсказывают переход в хроническую инвалидизирующую боль. 2
• Используйте инструмент STarT Back через 2 недели от начала боли для стратификации риска и направления ресурсов соответствующим образом. 2

Алгоритм ведения по ступеням

Ступень 1: Образование и самоконтроль (все пациенты)

• Предоставьте образовательные материалы о необходимости оставаться активным, гигиене сна и самоконтроле боли. 1
• Объясните пациенту, что боль - это субъективный сенсорный и эмоциональный опыт, который включает не только физиологический процесс, но и эмоциональные аспекты: страдание и отношение к боли. 3
• Рекомендуйте поддерживать активность в пределах переносимости боли, избегая строгого постельного режима. 2

Ступень 2: Фармакотерапия первой линии

Для умеренной боли:

• Начните с ацетаминофена до 4 г в сутки для временного облегчения незначительных болей и болей в мышцах. 4
• Если ацетаминофен недостаточен, добавьте НПВС (умеренное качество доказательств). 1, 2
• Регулярно оценивайте пациентов, принимающих НПВС, на предмет желудочно-кишечной и почечной токсичности, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и лекарственных взаимодействий. 1

Важное предостережение: Не превышайте максимальные безопасные дозы ацетаминофена или НПВС при использовании комбинированных препаратов. 1

Ступень 3: Немедикаментозные вмешательства (при недостаточном ответе)

Для пациентов среднего риска (по STarT Back):

• Направьте к физиотерапевту для индивидуально подобранной градуированной физической нагрузки или силовых тренировок. 1, 2
• Рассмотрите массаж, акупунктуру или мануальную терапию (низкое качество доказательств для острой боли, умеренное для хронической). 2

Для пациентов высокого риска (с выраженными психосоциальными факторами):

• Направьте на комплексную биопсихосоциальную оценку не позднее 12 недель от начала боли. 2
• Рассмотрите психологические вмешательства: когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), практики осознанности, тай-чи или йогу (умеренное качество доказательств для хронической боли). 1, 2
• Если психосоциальные факторы, такие как страх движения или катастрофизация, лежат в основе малоподвижного образа жизни, рассмотрите мультидисциплинарное вмешательство, включающее КПТ. 1

Ступень 4: Оценка специфических факторов

Нарушения сна:

• Если пациент сообщает о нарушениях сна, выясните причины (боль, постоянное беспокойство, плохие привычки сна) и предложите базовое образование о гигиене сна. 1
• При сохраняющихся тяжелых нарушениях сна направьте к терапевту или в специализированную клинику сна. 1

Ожирение:

• Если пациент страдает ожирением, объясните, что ожирение может способствовать боли и инвалидности, и обсудите доступные варианты управления весом. 1

Депрессия и тревога:

• Существует значительная связь между депрессией и болевыми симптомами, а также между болью и суицидальными мыслями. 3
• Если присутствует психопатология (депрессия, тревога), обсудите варианты лечения с пациентом и его лечащим врачом. 1

Ступень 5: Эскалация фармакотерапии (при неадекватном ответе на немедикаментозную терапию)

Для хронической боли (более 12 недель):

• Продолжайте НПВС или ацетаминофен в качестве базовой терапии. 2
• Рассмотрите трамадол или дулоксетин в качестве второй линии (умеренное качество доказательств). 2
• Опиоиды следует рассматривать только в крайнем случае с тщательным мониторингом, так как они не показали превосходящей эффективности и имеют потенциал злоупотребления. 2

Для пациентов с умеренной или тяжелой болью:

• Все пациенты с умеренной или тяжелой болью, функциональными нарушениями, связанными с болью, или сниженным качеством жизни из-за боли должны рассматриваться для опиоидной терапии (низкое качество доказательств, сильная рекомендация). 1
• Предвидьте, оценивайте и выявляйте потенциальные побочные эффекты, связанные с опиоидами. 1

Ступень 6: Специализированная помощь

Направьте к специалисту по боли, если:

• Нет ответа на стандартные неинвазивные методы лечения после минимум 3 месяцев. 2
• Присутствуют прогрессирующие неврологические дефициты или стойкие функциональные нарушения и боль, несмотря на комплексную консервативную терапию. 2
• Требуется более одного варианта лечения (например, лечение психологического дистресса в сочетании с малоподвижным образом жизни) и монотерапия не удалась - рассмотрите мультидисциплинарное вмешательство. 1

Распространенные ошибки, которых следует избегать

• Не назначайте длительный постельный режим - поддержание активности снижает инвалидность и улучшает исходы. 2
• Не игнорируйте психосоциальные факторы, которые могут способствовать задержке выздоровления - активные стратегии преодоления боли связаны с адаптивным функционированием, в то время как пассивные стратегии связаны с большей болью и депрессией. 3
• Не полагайтесь чрезмерно на опиоидные препараты для длительного управления болью - они должны быть последним средством. 2
• Не применяйте длительные системные кортикостероиды для лечения боли, за исключением пациентов с воспалительными заболеваниями, связанными с болью, или метастатической костной болью. 1

Особые соображения

Катастрофизация боли - это негативно искаженное восприятие боли как ужасной, страшной и невыносимой, которое сильно связано с депрессией и болью. 3 Исследования с использованием функциональной МРТ показали, что катастрофизация боли, независимо от влияния депрессии, значительно связана с повышенной активностью в областях мозга, связанных с ожиданием боли, вниманием к боли, эмоциональными аспектами боли и моторным контролем. 3

Болевое поведение может быть условно-рефлекторным - забота и беспокойство со стороны других вторично усиливают болевое поведение пациента, что приводит к увеличению интенсивности испытываемой боли. 3