Álit á stöðu og næstu skrefum eftir tvær microdiscectomy aðgerðir
Þessi sjúklingur þarfnast tafarlausrar endurmats með MRI skoðun á mjóbaki til að útiloka bráðar fylgikvilla eins og sýkingu, blæðingu eða endurkomu brjóskloss, sérstaklega í ljósi þess að hann hefur versnandi taugaeinkennamerki (vanhæfni til að lyfta tám) og hugsanlega bólgið skurðsár innan 2ja vikna frá síðari aðgerð.
Bráðamat og næstu skref
Tafarlaus aðgerð (í dag)
Klínísk skoðun á skurðsári: Skoða skurðsár vandlega með tilliti til sýkingar - rauði, bólga, útferð, hiti. Ef grunur er um djúpa sýkingu þarf tafarlaust að hefja meðferð 1.
Taugafræðileg skoðun: Skjalfesta nákvæmlega:
- Styrk í öllum vöðvahópum (sérstaklega dorsiflexion tánna og fótar - L5 taugasvæði)
- Skyntruflanir í dermatomum
- Djúpar sinar (achilles og patella)
- Bekkenbotnavirkni til að útiloka cauda equina heilkenni 2
Blóðrannsóknir: CRP og sökk til að meta bólgusvörun. Ef CRP >2.75 mg/dL eftir 4 vikur frá aðgerð eykur það verulega áhættu á meðferðarbresti 1.
Bráð myndgreining (innan 24-48 klst)
MRI mjóbak án og með skuggaefni: Þetta er nauðsynlegt til að meta:
Skuggaefni er nauðsynlegt í þessu tilfelli þar sem það greinir á milli endurkomins brjóskloss og örvefs, sem er mikilvægt fyrir ákvörðun um frekari meðferð 1.
Batahorfur og forspárþættir
Taugabati
L5 taugaskaði (vanhæfni til að lyfta tám): Þetta er áhyggjuefni þar sem það bendir til L5 taugarótarskaða. Batahorfur eru háðar því hversu lengi taugin hefur verið undir þrýstingi 2.
Dofinn fótur sem minnkar: Þetta er jákvætt merki um bata, þar sem skynbati kemur oft á undan styrkbata 2.
Tímarammi fyrir taugabata: Ef taugaþrýstingur er fjarlægður fljótt, getur taugavirkni batnað á 3-6 mánuðum, en algjör bati getur tekið allt að 12-18 mánuði 2.
Áhættuþættir fyrir slæmar horfur
Tvær aðgerðir á stuttum tíma: Þetta eykur áhættu á örvefsmyndun og frekari fylgikvillum 3.
Óvenjuleg líffærafræði: Aðgerðarlýsingin frá fyrstu aðgerð lýsir óvenjulegri L5 taugarót sem fer mjög seint út frá sekknum - þetta eykur tæknilega erfiðleika og áhættu á taugaskaða 2.
Versnandi taugaeinkennamerki: Nýr eða versnandi styrkur tap (dorsiflexion tap) er viðvörunarmerki um áframhaldandi eða nýjan taugaþrýsting 1, 2.
Meðferðaráætlun eftir niðurstöðum MRI
Ef MRI sýnir endurkominn brjósklos með taugaþrýstingi
Þriðja aðgerð (revision microdiscectomy): Getur verið nauðsynleg ef:
Áhætta við þriðju aðgerð: Aukin áhætta á örvefsmyndun, taugaskaða og dural tear vegna breyttrar líffærafræði 3.
Ef MRI sýnir sýkingu/abscess
Bráðaaðgerð nauðsynleg: Surgical debridement og langur sýklalyfjameðferð (4-6 vikur IV sýklalyf) 1.
Fylgikvillar sýkingar: Geta leitt til vertebral osteomyelitis, epidural abscess og varanlegan taugaskaða ef ekki meðhöndlað tafarlaust 1.
Ef MRI sýnir aðeins örvef án nýs brjóskloss
Íhaldssöm meðferð: Halda áfram með sjúkraþjálfun, verkjastillingu og tíma til bata 2.
Taugabati getur tekið mánuði: Jafnvel án frekari þrýstings getur L5 taugin tekið 6-12 mánuði að jafna sig 2.
Mikilvæg varnaðarorð
Cauda equina heilkenni: Ef sjúklingur fær þvaglátstregðu, minnkaða analtónus, eða saddle anesthesia þarf bráðaaðgerð innan 24-48 klst til að koma í veg fyrir varanlegan skaða 1, 2.
Versnandi styrkur tap: Ef dorsiflexion versnar frekar eða ef plantarflexion (S1) verður fyrir áhrifum, bendir það til versnandi taugaþrýstings og getur þurft bráðaaðgerð 2.
Sýkingarmerki: Hiti, aukin CRP/sökk, eða versnandi verkir geta bent til djúprar sýkingar sem þarf bráðameðferð 1.
Sjúkraþjálfun á morgun: Ef MRI sýnir verulegan taugaþrýsting eða sýkingu, ætti að fresta sjúkraþjálfun þar til ástandið er skýrt og meðhöndlað 2.
Langtímahorfur
Almennar horfur eftir microdiscectomy: 75-90% sjúklinga fá góða bót, en 10-25% þurfa frekari íhlutun 4, 3.
Endurkomuhlutfall: 5-15% sjúklinga fá endurkomu brjóskloss, oftast innan fyrstu 3ja mánaða 3, 2.
Taugabati: Verkir batna venjulega fyrr en styrkur og skynjun. Algjör taugabati getur tekið allt að 18 mánuði 2.