What are the causes and treatments for left iliac fossa pain?

Douleur de la fosse iliaque gauche : Causes et prise en charge

La douleur de la fosse iliaque gauche nécessite une évaluation par tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne avec contraste intraveineux comme examen de première ligne chez les patients de plus de 50 ans ou présentant des signes de péritonisme, car la diverticulite sigmoïdienne représente le diagnostic le plus fréquent dans cette présentation, mais des pathologies vasculaires potentiellement mortelles doivent être exclues. 1, 2, 3

Diagnostic différentiel principal

Causes digestives (les plus fréquentes)

• Diverticulite sigmoïdienne : Représente la cause la plus commune chez les patients âgés présentant une douleur de la fosse iliaque gauche, fièvre et leucocytose, bien que cette triade classique ne soit présente que dans 25% des cas 1
• Volvulus sigmoïdien : Se manifeste par une douleur abdominale, constipation et vomissements (signe tardif), avec 30-41% des patients rapportant des épisodes antérieurs de distension abdominale 1
• Colite inflammatoire ou infectieuse : Doit être considérée dans le diagnostic différentiel 2
• Appendagite épiploïque : Cause moins fréquente mais possible 2

Causes vasculaires (urgences vitales)

• Rupture d'anévrisme de l'artère iliaque isolée : Présentation rare mais mortelle pouvant se manifester par une douleur de la fosse iliaque gauche avec diarrhée et choc 4
• Occlusion artérielle iliaque : Peut présenter une douleur aiguë avec diminution des pouls fémoraux 1

Causes gynécologiques (femmes en âge de procréer)

• Salpingite : Doit être la première hypothèse chez les femmes jeunes 2
• Pathologie ovarienne : Torsion, kyste rompu 1

Autres causes

• Abcès du psoas 2
• Pyélonéphrite ou abcès rénal gauche 2
• Pathologie de l'articulation sacro-iliaque : Bien que généralement postérieure, peut irradier vers la fosse iliaque 1, 5

Approche diagnostique algorithmique

Évaluation clinique initiale

• Anamnèse ciblée : Durée des symptômes (< 24h vs > 24h), antécédents de diverticulite (30-40% de récidive), facteurs de risque vasculaires (tabagisme, diabète, hypertension), âge, sexe 1
• Examen physique : Rechercher une distension abdominale, signes de péritonisme, pouls fémoraux et distaux, température, fréquence cardiaque 1
• Examens biologiques : Hémogramme complet, CRP, lactates, gaz du sang (l'ischémie intestinale peut exister sans hyperlactatémie), fonction rénale, électrolytes 1

Stratégie d'imagerie

Patients < 50 ans sans signes de gravité :

• Échographie abdominale : Examen de première ligne, sensibilité et spécificité élevées pour la diverticulite, permet d'éviter l'exposition aux radiations 1, 2
• Si échographie non concluante : TDM ou IRM selon disponibilité locale 1

Patients ≥ 50 ans ou signes de péritonisme :

• TDM abdominopelvienne avec contraste IV : Obligatoire sauf contre-indication, sensibilité de 98% pour la diverticulite, permet d'identifier les complications (abcès, perforation, fistule) et les diagnostics alternatifs incluant néoplasie (15% des cas) et pathologie vasculaire 1, 2, 3
• La TDM sans contraste reste plus précise que l'évaluation clinique seule si le contraste est contre-indiqué 1

Femmes en âge de procréer :

• Échographie pelvienne transvaginale : Si suspicion de pathologie gynécologique 1

Imagerie spécifique selon la pathologie suspectée

Volvulus sigmoïdien :

• Radiographie abdominale simple : Signe classique du "grain de café" projetant vers l'abdomen supérieur ("northern exposure sign"), sensibilité diagnostique suffisante 1
• TDM : Si doute diagnostique ou suspicion d'ischémie/perforation, rendement diagnostique de 89% 1

Pathologie vasculaire aiguë :

• Angio-TDM : Examen rapide révélant la nature exacte et le niveau de thrombose ou rupture anévrismale 1, 4
• Index de pression systolique cheville-bras (IPS) : Peut être normal au repos dans l'occlusion iliaque isolée, nécessite un test post-exercice 1, 6

Prise en charge thérapeutique

Diverticulite non compliquée

• Traitement médical ambulatoire : Antibiotiques pour la majorité des cas sans complications, permet d'éviter l'hospitalisation dans > 50% des cas si TDM précoce réalisée 1
• Drainage percutané guidé par imagerie : Pour abcès ≥ 3 cm 1
• Chirurgie : Perforation libre avec péritonite 1

Volvulus sigmoïdien

• Évaluation urgente : Anamnèse ciblée, examen physique, bilan sanguin incluant gaz et lactates pour rechercher l'ischémie intestinale 1
• Détorsion endoscopique : Traitement initial si absence de signes de péritonisme 1
• Chirurgie urgente : Si péritonite, ischémie confirmée ou échec de détorsion 1

Occlusion artérielle iliaque aiguë

• Anticoagulation immédiate : Héparine en perfusion pour tous les patients sans contre-indication, réduit la propagation du thrombus 1
• Thrombolyse dirigée par cathéter : Option endovasculaire pour membres viables, taux de sauvetage de membre à 1 an similaires à la chirurgie avec mortalité moindre 1
• Thrombectomie mécanique : Peut être utilisée en complément de la thrombolyse 1
• Revascularisation chirurgicale : Thérapie secondaire en cas d'échec endovasculaire 1

Occlusion artérielle iliaque chronique (claudication)

• Prise en charge médicale optimale : Arrêt du tabac, contrôle des lipides/diabète/hypertension, programme d'exercice supervisé, antiplaquettaire (aspirine 75-325 mg/jour) 1, 6
• Revascularisation endovasculaire : Angioplastie avec stenting primaire pour lésions TASC A-B si échec du traitement médical, approche de première ligne recommandée 1, 6
• Chirurgie : Réservée aux échecs endovasculaires 1

Rupture d'anévrisme iliaque

• Réanimation agressive : Correction de l'hypovolémie 4
• Réparation chirurgicale ou endovasculaire urgente : Seule option de survie 4

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas sous-estimer l'absence de péritonisme : L'ischémie intestinale peut être présente sans signes de péritonisme, d'où l'importance du dosage des lactates 1
• Patients âgés institutionnalisés : Anamnèse souvent peu fiable en raison de troubles neuropsychiatriques, l'examen physique et les examens complémentaires sont cruciaux 1
• Durée des symptômes pré-hospitaliers : Symptômes > 24h avant présentation associés à risque accru de perforation dans la diverticulite et le volvulus 1, 7
• Ne jamais réaliser d'angiographie diagnostique seule : Réserver l'angiographie au moment de l'intervention endovasculaire pour minimiser l'exposition au contraste 1, 6
• Patients > 50 ans : La TDM est obligatoire avant chirurgie pour éviter les découvertes peropératoires inattendues (néoplasie dans 15% des cas) 3
• Femmes jeunes : Toujours considérer une pathologie gynécologique et réaliser une échographie pelvienne si indiquée 1, 2
• Présentation atypique avec choc : Penser systématiquement à la rupture d'anévrisme iliaque, diagnostic difficile mais mortel si manqué 4