When and how to rule out irritable bowel syndrome (IBS) in a patient over 30 years old presenting with acute left iliac fossa pain, bloody stools, and significant abdominal tenderness?

Cuándo y Cómo Descartar Intestino Irritable en Pacientes Mayores de 30 Años con Dolor Agudo en Fosa Ilíaca Izquierda y Heces Sanguinolentas

En un paciente mayor de 30 años con dolor agudo en fosa ilíaca izquierda, heces sanguinolentas y sensibilidad abdominal significativa, el síndrome de intestino irritable (SII) debe descartarse inmediatamente como diagnóstico, ya que estos síntomas representan "señales de alarma" que indican patología orgánica grave y requieren evaluación urgente con tomografía computarizada seguida de colonoscopia. 1

Por Qué Este Cuadro NO es Intestino Irritable

El SII es un diagnóstico de exclusión que requiere características específicas que están completamente ausentes en este escenario clínico:

Criterios Temporales Ausentes

• El SII requiere síntomas crónicos y recurrentes durante al menos 6 meses, no presentación aguda. 2
• Los criterios de Roma III/IV especifican que los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses, con inicio al menos 6 meses antes del diagnóstico. 3
• La presentación aguda descarta automáticamente el SII y sugiere procesos infecciosos, isquémicos, inflamatorios o neoplásicos que se diagnostican típicamente dentro de los primeros 6 meses. 2

Señales de Alarma Presentes (Incompatibles con SII)

• Las heces sanguinolentas son una contraindicación absoluta para el diagnóstico de SII y requieren evaluación endoscópica urgente. 2, 1, 4
• El dolor agudo con sensibilidad abdominal significativa sugiere peritonismo, no el dolor funcional del SII que típicamente mejora con la defecación. 2, 1
• La localización en fosa ilíaca izquierda con estos síntomas sugiere diverticulitis, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia. 1, 5

Evaluación Diagnóstica Urgente Requerida

Estudios de Imagen Inmediatos

• Realizar tomografía computarizada con contraste intravenoso como estudio inicial (sensibilidad 98-99%, especificidad 99-100% para patología colónica). 1, 6
• La TC es mandatoria en pacientes mayores de 50 años con signos de peritonismo en fosa ilíaca o abdomen inferior, pero en este contexto con sangrado rectal, está indicada incluso en pacientes mayores de 30 años. 6
• El dolor desproporcionado al examen físico sugiere colitis isquémica, especialmente con factores de riesgo cardiovascular. 1

Evaluación de Laboratorio Urgente

• Biometría hemática completa para detectar anemia (por sangrado crónico o agudo) y leucocitosis (proceso infeccioso/inflamatorio). 2, 1
• Proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular para evaluar inflamación sistémica (15-20% de pacientes con enfermedad de Crohn activa pueden tener PCR normal, pero valores elevados son altamente sugestivos de patología orgánica). 7
• Calprotectina fecal: valores >200-250 μg/g sugieren fuertemente enfermedad inflamatoria intestinal (sensibilidad 93-95%, especificidad 91-96%). 7, 1
• Lactato sérico para evaluar isquemia transmural si se sospecha colitis isquémica. 1
• Toxina de Clostridioides difficile obligatoria en todas las presentaciones de diarrea en mayores de 30 años. 2, 1

Evaluación Endoscópica

• Colonoscopia dentro de 48 horas una vez estabilizado el paciente es mandatoria y urgente en presencia de sangrado rectal y diarrea. 1
• La sigmoidoscopia flexible es suficiente en la mayoría de casos y más segura que colonoscopia completa. 1
• Obtener biopsias tanto de áreas afectadas como de mucosa de apariencia normal para detectar colitis microscópica, enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia. 2, 1

Diagnósticos Diferenciales Críticos a Considerar

Patologías Potencialmente Mortales

• Colitis isquémica: dolor desproporcionado, factores de riesgo cardiovascular, edad >60 años. 1, 5
• Diverticulitis complicada con perforación: mortalidad hasta 8%, requiere consulta quirúrgica inmediata. 1
• Cáncer colorrectal: 15% de diagnósticos en pacientes mayores de 50 años con dolor en fosa ilíaca derecha; similar prevalencia esperada en fosa ilíaca izquierda. 6

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Hasta 15% de nuevos diagnósticos de EII ocurren en mayores de 60 años, por lo que la edad no excluye este diagnóstico. 2
• La enfermedad de Crohn puede presentarse con dolor abdominal, diarrea, sangrado rectal y pérdida de peso. 7
• La colitis ulcerosa se presenta típicamente con diarrea sanguinolenta, urgencia y dolor abdominal. 7
• Calprotectina fecal >200-250 μg/g manda evaluación endoscópica inmediata. 7, 1

Colitis Microscópica

• Considerar en pacientes con diarrea acuosa, edad ≥50 años, sexo femenino, enfermedad autoinmune coexistente, uso de AINEs, IBP, ISRS o estatinas. 2
• Requiere biopsias colónicas para diagnóstico, ya que la mucosa aparece normal endoscópicamente. 2

Cuándo SÍ Considerar Intestino Irritable (En Contexto Diferente)

El SII solo debe considerarse cuando:

Características Clínicas Requeridas

• Dolor abdominal recurrente al menos 1 día por semana durante los últimos 3 meses, con inicio de síntomas al menos 6 meses antes. 3
• Dolor relacionado con la defecación (mejora tras evacuar). 2, 3
• Dolor asociado con cambio en la frecuencia o forma de las heces. 2, 3
• Ausencia completa de señales de alarma: sin sangrado rectal, sin pérdida de peso involuntaria, sin anemia, sin síntomas nocturnos. 2, 4, 8

Evaluación Mínima Antes de Diagnosticar SII

• Hemoglobina y proteína C reactiva normales. 4, 8
• Calprotectina fecal <50 μg/g específicamente excluye EII en menores de 45 años con diarrea. 7
• Serología para enfermedad celíaca (IgA transglutaminasa tisular con IgA total). 7
• En pacientes mayores de 45 años o con síntomas de alarma, colonoscopia para excluir neoplasia. 7

Errores Comunes a Evitar

• Nunca diagnosticar SII en presentación aguda: el SII es crónico por definición. 2
• Nunca ignorar heces sanguinolentas: siempre requieren evaluación endoscópica urgente independientemente de la edad. 2, 1
• No asumir que edad <50 años excluye patología grave: EII, colitis isquémica y neoplasia pueden ocurrir en pacientes de 30-40 años. 2
• No confiar en calprotectina fecal normal si hay sangrado visible: proceder directamente a colonoscopia. 1
• No realizar colonoscopia sin TC previa en dolor agudo con peritonismo: la TC identifica perforación, abscesos y guía manejo quirúrgico. 1, 6