Diagnosis Diferensial Trombositosis
Trombositosis (jumlah trombosit ≥450×10⁹/L) harus dibedakan antara trombositosis sekunder (83% kasus) dan trombositosis primer/esensial (12,5% kasus), dengan pendekatan diagnostik yang dimulai dari evaluasi klinis untuk penyebab sekunder sebelum pemeriksaan molekuler. 1, 2
Kategori Utama Trombositosis
Trombositosis Sekunder (Reaktif)
Trombositosis sekunder merupakan penyebab tersering dan terjadi sebagai respons terhadap kondisi medis lain 2:
Penyebab paling umum:
- Cedera jaringan (32,2% kasus) - termasuk trauma, pembedahan, luka bakar 1, 2
- Infeksi (17,1% kasus) - baik akut maupun kronis 1, 2
- Gangguan inflamasi kronis (11,7% kasus) - penyakit autoimun, inflammatory bowel disease 1, 2
- Defisiensi besi (11,1% kasus) - bahkan tanpa anemia 1, 2
- Keganasan - tumor solid, limfoma 2, 3
- Pasca-splenektomi - kehilangan fungsi sekuestrasi limpa 3
Trombositosis Primary (Klonal)
Essential Thrombocythemia (ET):
- Neoplasma mieloproliferatif dengan trombositosis klonal 4, 5
- Mutasi JAK2V617F ditemukan pada ~50% kasus 4
- Mutasi CALR pada ~25-30% kasus 5
- Mutasi MPL pada ~5% kasus 5
- Sekitar 10-15% triple-negative 5
Neoplasma mieloproliferatif lainnya:
- Polycythemia vera - JAK2V617F positif >90%, hemoglobin/hematokrit meningkat 1
- Primary myelofibrosis - JAK2V617F ~50%, fibrosis sumsum tulang 1
- Chronic myeloid leukemia - BCR-ABL positif 4
Myelodysplastic syndrome dengan trombositosis - terutama dengan ring sideroblasts 5
Algoritma Diagnostik Praktis
Langkah 1: Konfirmasi Trombositosis Sejati
- Singkirkan pseudotrombositosis - periksa apusan darah tepi untuk fragmen sel, mikrosferosit, krioglobulin 6, 3
- Konfirmasi dengan pemeriksaan ulang - gunakan tabung heparin atau sodium citrate jika dicurigai agregasi platelet tergantung-EDTA 7
Langkah 2: Evaluasi Klinis untuk Penyebab Sekunder
Riwayat yang harus digali:
- Trauma, pembedahan, atau luka bakar baru-baru ini 2, 3
- Infeksi aktif atau riwayat infeksi kronis 2, 3
- Penyakit inflamasi kronis (rheumatoid arthritis, IBD) 2, 3
- Keganasan aktif 2, 3
- Riwayat splenektomi 3
- Perdarahan atau defisiensi besi 2, 3
Pemeriksaan fisik yang krusial:
- Splenomegali, hepatomegali, atau limfadenopati - mengarah ke neoplasma mieloid atau penyebab sekunder 1, 7
- Tanda-tanda inflamasi atau infeksi 2
- Manifestasi keganasan 2
Langkah 3: Pemeriksaan Laboratorium Awal
Complete blood count dengan diferensial:
- Hemoglobin tinggi - curigai polycythemia vera 3
- Leukositosis dengan neutrofilia - lebih sering pada trombositosis sekunder 3
- MCV rendah - curigai defisiensi besi 3
- RDW tinggi - lebih sering pada ET 3
- MPV tinggi - lebih sering pada ET 3
Apusan darah tepi:
- Morfologi platelet normal atau platelet besar pada ET 4
- Evaluasi morfologi sel darah merah dan putih 1
- Identifikasi sel abnormal yang mengarah ke neoplasma mieloid 7
Pemeriksaan penunjang:
- Ferritin dan studi besi - untuk deteksi defisiensi besi 1, 3
- Marker inflamasi (ESR, CRP) - untuk identifikasi inflamasi kronis 1
Langkah 4: Kapan Melakukan Pemeriksaan Molekuler
Indikasi pemeriksaan JAK2V617F, CALR, MPL:
- Tidak ada penyebab sekunder yang jelas 1, 3
- Trombositosis persisten (>450×10⁹/L) 4, 1
- Riwayat trombosis arterial 3
- Splenomegali tanpa penyebab jelas 1
- Hemoglobin, MCV, RDW, atau MPV tinggi 3
Yield pemeriksaan molekuler:
- 86% pasien dengan trombositosis primer memiliki mutasi JAK2V617F 1
- 92% mutasi yang ditemukan adalah JAK2, CALR, atau MPL 3
- Yield keseluruhan ~52% pada populasi yang dirujuk 3
Langkah 5: Biopsi Sumsum Tulang
Indikasi biopsi sumsum tulang: 4, 1
- Usia >60 tahun - untuk menyingkirkan MDS, leukemia, atau keganasan lain
- Gejala sistemik (demam, penurunan berat badan, nyeri tulang)
- Splenomegali, hepatomegali, atau limfadenopati
- Abnormalitas hitung darah selain trombositosis
- Apusan darah tepi atipikal
- Mutasi JAK2/CALR/MPL negatif tetapi kecurigaan klinis tinggi untuk ET
Temuan histologi pada ET: 4
- Proliferasi terutama lineage megakariositik
- Peningkatan jumlah megakariosis besar dan matur
- Tidak ada peningkatan signifikan atau left-shift granulopoiesis/eritropoiesis
- Tidak ada fibrosis kolagen (untuk menyingkirkan PMF)
Kriteria Diagnostik WHO untuk Essential Thrombocythemia
Diagnosis ET memerlukan pemenuhan SEMUA 4 kriteria: 4, 1
- Jumlah trombosit persisten ≥450×10⁹/L
- Biopsi sumsum tulang menunjukkan proliferasi terutama lineage megakariositik dengan peningkatan jumlah megakariosis besar dan matur
- Tidak memenuhi kriteria WHO untuk PV, PMF, CML, MDS, atau neoplasma mieloid lainnya
- Demonstrasi JAK2V617F atau marker klonal lain, ATAU tidak ada bukti trombositosis reaktif jika marker klonal negatif
Catatan penting: Pasien dengan ET negatif JAK2V617F dapat memiliki kondisi bersamaan yang terkait dengan trombositosis reaktif; diagnosis ET tetap dapat ditegakkan jika 3 kriteria pertama terpenuhi 4
Perbedaan Karakteristik Klinis dan Laboratorium
Trombositosis Primer vs Sekunder
Karakteristik yang mendukung trombositosis primer: 2, 3
- Jumlah trombosit median lebih tinggi (sering >600×10⁹/L)
- Riwayat trombosis arterial
- Hemoglobin lebih tinggi
- MCV lebih tinggi
- RDW lebih tinggi
- MPV lebih tinggi
- Tidak ada penyebab sekunder yang jelas
Karakteristik yang mendukung trombositosis sekunder: 2, 3
- BMI lebih tinggi
- Leukosit dan neutrofil lebih tinggi
- Keganasan aktif
- Penyakit inflamasi kronis
- Riwayat splenektomi
- Defisiensi besi
Risiko Trombosis dan Implikasi Klinis
Risiko trombosis secara signifikan lebih tinggi pada trombositosis primer dibanding sekunder 1, 2:
- Trombositosis primer memerlukan stratifikasi risiko dan terapi antitrombotik
- Mutasi JAK2V617F dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis 5
- Mutasi CALR-1 dan MPL dikaitkan dengan risiko transformasi mielofibrosis 5
Perangkap Umum yang Harus Dihindari
Kesalahan diagnostik yang sering terjadi:
- Tidak menyingkirkan pseudotrombositosis - selalu periksa apusan darah tepi 6, 3
- Melakukan pemeriksaan molekuler terlalu dini - evaluasi penyebab sekunder terlebih dahulu untuk menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan mahal 3
- Mengabaikan defisiensi besi - dapat menyebabkan trombositosis bahkan tanpa anemia 1, 2
- Tidak melakukan biopsi sumsum tulang pada pasien >60 tahun - risiko MDS dan keganasan meningkat 1
- Mengabaikan prefibrotic PMF - dapat menyerupai ET tetapi memiliki prognosis berbeda 4, 5
Pertimbangan khusus:
- Keberadaan kondisi reaktif tidak menyingkirkan ET jika kriteria WHO terpenuhi 4, 1
- Defisiensi besi dapat menutupi polycythemia vera - trial terapi besi diperlukan untuk menyingkirkan PV 4
- Evaluasi histologi sumsum tulang yang cermat diperlukan untuk menyingkirkan cellular phase/prefibrotic PMF atau MDS 4