Intolerancia a la lactosa como causa de diarrea persistente post-Clostridium difficile
La intolerancia a la lactosa puede contribuir a la diarrea persistente después de una infección por Clostridium difficile, pero debe considerarse solo después de excluir otras causas más probables, incluyendo infección activa persistente, diarrea asociada a antibióticos, y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO).
Enfoque diagnóstico algorítmico
Paso 1: Excluir causas infecciosas persistentes
Antes de atribuir los síntomas a intolerancia a la lactosa, es fundamental:
- Repetir pruebas para C. difficile si los síntomas persisten, ya que la infección puede ser recurrente o no haber respondido completamente al tratamiento inicial 1, 2
- Evaluar otros patógenos entéricos (Salmonella, Shigella, Campylobacter) que pueden coexistir 2
- Considerar que hasta el 20% de pacientes con C. difficile experimentan recaída después de suspender el tratamiento 3
Paso 2: Evaluar causas no infecciosas comunes
Las siguientes condiciones son más frecuentes que la intolerancia a la lactosa en este contexto:
- Diarrea asociada a antibióticos: C. difficile causa hasta el 50% de los casos de diarrea asociada a antibióticos, pero otros mecanismos no infecciosos también contribuyen 1
- Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO): Presente en aproximadamente un tercio de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y puede desarrollarse después de infecciones entéricas 1
- Malabsorción de ácidos biliares: Puede causar diarrea osmótica similar a la intolerancia a la lactosa 1
Paso 3: Considerar intolerancia a la lactosa
La intolerancia a la lactosa debe considerarse solo cuando:
- Los síntomas persisten por >14 días después del tratamiento de C. difficile 1
- Existe una clara relación temporal entre la ingesta de productos lácteos y el empeoramiento de los síntomas 1
- Se han excluido causas infecciosas mediante pruebas repetidas 1, 2
Evidencia sobre la relación entre infección entérica e intolerancia a la lactosa
Datos contradictorios en la literatura
La evidencia sobre intolerancia a la lactosa adquirida después de infecciones bacterianas en adultos es débil:
- Un estudio prospectivo de 42 adultos con gastroenteritis bacteriana no encontró evidencia de intolerancia a la lactosa persistente en aquellos que desarrollaron síndrome de intestino irritable post-infeccioso o diarrea funcional 4
- Los autores concluyeron que "el consejo de evitar productos lácteos en pacientes con síntomas post-infecciosos basándose en posible intolerancia a la lactosa parece innecesario" 4
Sin embargo, existe evidencia de que puede ocurrir en contextos específicos:
- La intolerancia a la lactosa adquirida se asocia más comúnmente con infecciones virales (especialmente rotavirus) en niños, no con infecciones bacterianas en adultos 5
- C. difficile puede afectar el intestino delgado y teóricamente causar deficiencia secundaria de lactasa, pero esto es poco común 5
Prevalencia en enfermedad inflamatoria intestinal
Los datos sobre prevalencia de intolerancia a la lactosa en pacientes con enfermedad intestinal son controversiales:
- Un estudio coreano grande mostró un riesgo 2.7 veces mayor de intolerancia a la lactosa en pacientes con EII 1
- Sin embargo, un estudio observacional reciente no encontró diferencias en la prevalencia de deficiencia de lactasa entre pacientes con EII y controles 1
Estrategia diagnóstica específica
Si se sospecha intolerancia a la lactosa después de excluir otras causas:
- Prueba de eliminación dietética: Restricción de productos lácteos por 2-3 semanas para evaluar respuesta clínica 1
- Prueba de provocación: Reintroducción de lactosa para confirmar relación causal 6
- Pruebas objetivas (si la respuesta clínica es equívoca):
Recomendaciones de manejo basadas en guías
Las guías de la Sociedad Alemana de Hematología y Oncología (DGHO) establecen claramente:
- "No recomendamos restricción dietética de productos lácteos, a menos que se observen síntomas clínicos de intolerancia a la lactosa después de la ingesta de productos lácteos" 1
- Esta recomendación tiene nivel de evidencia BII (moderado)
Las guías ESPEN sobre nutrición en enfermedad inflamatoria intestinal confirman:
- La deficiencia adquirida de lactasa (usualmente en pacientes con Crohn proximal) justificará una dieta restringida en lactosa 1
- No se requiere dieta específica durante fases de remisión a menos que existan intolerancias alimentarias individuales documentadas 1
Trampas comunes a evitar
- No asumir intolerancia a la lactosa sin prueba objetiva: Muchos pacientes auto-reportan intolerancia sin confirmación diagnóstica 6
- No olvidar que la hipersensibilidad visceral asociada con síndrome de intestino irritable puede causar síntomas similares independientemente de la digestión de lactosa 6
- Recordar que la lactosa es solo uno de varios carbohidratos mal absorbidos (FODMAPs) que pueden causar síntomas por mecanismos similares 6
- No iniciar restricción láctea empírica sin antes excluir infección persistente o recurrente de C. difficile 1, 2
Reevaluación clínica necesaria
Para pacientes con síntomas persistentes >14 días:
- Reevaluar balance hidroelectrolítico y estado nutricional 1
- Considerar condiciones no infecciosas incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable post-infeccioso 1
- La intolerancia a la lactosa debe incluirse en el diagnóstico diferencial pero no debe ser la primera consideración 1