Intolerancia a la Lactosa como Causa de Diarrea Persistente Post-Clostridium difficile
Sí, la intolerancia a la lactosa puede ser una causa de diarrea persistente en pacientes con infección por Clostridium difficile, pero solo debe considerarse después de excluir infección recurrente o persistente mediante pruebas repetidas, y típicamente cuando los síntomas persisten por más de 14 días después del tratamiento. 1, 2
Enfoque Diagnóstico Secuencial
Primer Paso: Excluir Infección Activa o Recurrente
- Repetir pruebas para C. difficile es prioritario si los síntomas persisten, ya que la infección puede ser recurrente o no haber respondido completamente al tratamiento inicial 2
- La recurrencia ocurre en aproximadamente 20% de los pacientes después de discontinuar metronidazol o vancomicina 3
- No asumir intolerancia a la lactosa sin antes descartar infección persistente mediante pruebas de toxinas A y B por inmunoensayo enzimático o PCR en tiempo real 2
Segundo Paso: Considerar Causas No Infecciosas
La intolerancia a la lactosa debe considerarse solo cuando: 1, 2
- Los síntomas persisten por >14 días después del tratamiento
- Se han excluido causas infecciosas mediante pruebas repetidas
- Se han descartado otros patógenos entéricos (Salmonella, Shigella, Campylobacter) 2
Mecanismo Fisiopatológico
C. difficile puede causar intolerancia secundaria a la lactosa al afectar la integridad de la mucosa del intestino delgado, reduciendo la expresión de lactasa en el borde en cepillo 4, 5
- Cualquier condición que afecte la integridad de la mucosa del intestino delgado puede causar deficiencia secundaria de lactasa 6, 5
- La intolerancia a la lactosa secundaria es generalmente reversible una vez que se trata la condición subyacente 6
Diagnóstico de Intolerancia a la Lactosa
Métodos Diagnósticos Recomendados
Prueba de eliminación dietética: 2, 6
- Restricción de lactosa por 2 semanas
- Observar resolución de síntomas
- Es un enfoque simple y económico
Prueba de hidrógeno en aliento: 6
- Método más utilizado y recomendado
- Ingesta de 25-50g de lactosa después de ayuno nocturno
- Muestras de aliento cada 15-30 minutos por 3 horas
- Aumento >20 ppm desde niveles basales indica diagnóstico positivo
- Advertencia: Tasa de falsos negativos hasta 25% 6
Recomendaciones de Manejo
Cuándo NO Restringir Lácteos
No iniciar restricción láctea empírica sin antes: 2
- Excluir infección persistente o recurrente de C. difficile
- Confirmar que los síntomas persisten >14 días
- Realizar reevaluación clínica y de laboratorio
Cuándo SÍ Considerar Restricción
Restricción de productos lácteos solo está indicada cuando: 2, 6
- Se observan síntomas clínicos de intolerancia después de la ingesta de productos lácteos
- El paciente consume más de 280 ml (0.5 pinta) de leche o equivalente lácteo diariamente
- Se ha confirmado mediante prueba de eliminación o prueba de hidrógeno en aliento
Tratamiento Específico
Si se confirma intolerancia a la lactosa: 6, 4
- Modificación dietética con reducción temporal o eliminación de lactosa
- Suplementación con lactasa puede ser útil
- Yogurt y quesos duros generalmente son bien tolerados incluso en personas con intolerancia 6
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Trampa #1: Diagnóstico Prematuro
No diagnosticar intolerancia a la lactosa antes de los 14 días de síntomas persistentes y sin excluir infección recurrente 1, 2
Trampa #2: Confusión con Otras Condiciones
- Al menos 50% de pacientes con presunta intolerancia a la lactosa tienen intolerancia más amplia a FODMAPs 6
- Los síntomas pueden superponerse con síndrome de intestino irritable (SII) o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) 1, 5
- El autoreporte de intolerancia a la lactosa se correlaciona pobremente con evidencia objetiva 6
Trampa #3: Sobrecrecimiento Bacteriano (SIBO)
Considerar SIBO en el diagnóstico diferencial: 7
- Presente en aproximadamente un tercio de pacientes con EII
- Puede desarrollarse después de infecciones entéricas
- Puede causar síntomas similares por fermentación excesiva de carbohidratos
Reevaluación Obligatoria en Síntomas Persistentes
En pacientes con síntomas persistentes, reevaluar: 1
- Balance hidroelectrolítico
- Estado nutricional
- Dosis y duración óptima de terapia antimicrobiana
- Considerar condiciones no infecciosas incluyendo intolerancia a la lactosa (evidencia débil, calidad baja) 1