Cálculo del Aclaramiento de Urea
El aclaramiento de urea se calcula mediante la fórmula Kt/V = ln(C0/C), donde C0 es la concentración de urea prediálisis y C es la concentración postdiálisis, expresando el aclaramiento como una tasa de remoción fraccional ajustada por el volumen de distribución del paciente. 1
Fundamentos del Cálculo
La urea es el soluto representativo óptimo para medir el aclaramiento de moléculas pequeñas porque cumple criterios específicos: se mide fácilmente con ensayos confiables y de bajo costo, difunde libremente a través de la membrana de diálisis, se distribuye uniformemente entre compartimentos corporales sin secuestro, y no se une a macromoléculas en el suero. 1, 2
El aclaramiento debe expresarse como Kt/V, no como concentraciones absolutas de urea, porque las concentraciones aisladas son engañosas y no reflejan la tasa de generación del soluto. 1, 2
Fórmulas Principales para Hemodiálisis
Fórmula Simplificada Estándar (Tres Veces por Semana)
Para pacientes en hemodiálisis tres veces por semana, la fórmula más utilizada es: 1
spKt/V = ln(R - 0.008 × t) + (4 - 3.5 × R) + (UF/W)
Donde:
- R = relación entre BUN postdiálisis/prediálisis
- t = tiempo de diálisis en horas
- UF = volumen de ultrafiltración en litros
- W = peso postdiálisis en kilogramos 1
Fórmula Actualizada con Factor de Generación
Para cualquier frecuencia de tratamiento (desde dos hasta siete veces por semana), se debe usar la fórmula corregida que elimina errores relacionados con la generación de urea entre tratamientos: 1
spKt/V = -ln(R - GFAC × T) + (4 - 3.5 × R) + (3 × 0.55 × Pérdida de peso)/V
El GFAC (factor de generación) varía de 0.0045 a 0.0175 dependiendo de la frecuencia de tratamiento y principalmente del intervalo interdiálisis previo, estimándose aproximadamente como 0.175 dividido por el intervalo interdiálisis previo en días. 1
Método de Toma de Muestras
La muestra prediálisis debe tomarse antes de inyectar solución salina, heparina u otros diluyentes potenciales. 1, 2
La muestra postdiálisis debe tomarse del puerto de entrada del dializador usando uno de estos métodos: 1, 2
- Método de flujo lento: 100 mL/min durante 15 segundos
- Método de detención de flujo de dializado: durante 3 minutos
Estas mediciones deben realizarse al menos mensualmente. 1, 2
Incorporación de la Función Renal Residual
Cuando existe función renal residual (volumen de orina >100 mL/día), debe incluirse en el cálculo del aclaramiento total porque contribuye significativamente al aclaramiento general. 1, 2
El aclaramiento renal (Kr) se mide como el promedio del aclaramiento de creatinina y urea en una recolección de orina de 24 horas. 2
La fórmula para incorporar Kr es: 1
kKr = Kdt - Kd't
Donde:
- k = intervalo interdiálisis (10,080 min por semana/frecuencia)
- Kr = aclaramiento renal residual de urea
- Kd = aclaramiento del dializador sin Kr
- Kd' = aclaramiento del dializador permitido con Kr
- V = volumen de distribución de urea del paciente en mililitros
La función renal residual proporciona un aclaramiento más eficiente debido a su naturaleza continua, por lo que simplemente sumar el Kr promediado en el tiempo al Kd promediado en el tiempo subestima la contribución de Kr al aclaramiento total. 1
Solo debe agregarse la contribución de Kr si se ha realizado una medición dentro de los 3 meses previos a la fecha del modelado. 1
Método de Aclaramiento Renal Equivalente (EKR)
Otra forma de incorporar Kr es mediante el aclaramiento renal equivalente, que representa el equivalente continuo del aclaramiento intermitente de urea del paciente: 1
EKR = G/TAC
Donde:
- G = tasa de generación de urea
- TAC = BUN promediado en el tiempo
Este puede normalizarse a un V típico de 35 L y expresarse en términos de nPCR y TAC: 1
nEKR = [35 × (nPCR - 0.17)]/(5.42 × TAC)
Valores Mínimos Recomendados
Para hemodiálisis intermitente tres veces por semana, el Kt/V mínimo entregado debe ser ≥1.2 por sesión, equivalente a aproximadamente 3.6-3.9 por semana. 1, 2
Valores por debajo de este umbral están fuertemente asociados con aumento de morbilidad y mortalidad. 1, 2
Trampas Comunes a Evitar
No confundir las concentraciones de urea con uremia clínica: las concentraciones absolutas de BUN o creatinina no diagnostican uremia; el síndrome clínico se define por signos y síntomas, no solo por valores de laboratorio. 2
No usar fórmulas simplificadas sin validación: pueden generar errores significativos. Use un método de referencia validado disponible en www.ureakinetics.org. 1, 2
No ignorar la función renal residual: contribuye significativamente al aclaramiento total en pacientes con volumen de orina >100 mL/día y debe medirse e incluirse. 1, 2
Eliminar progresivamente el uso de URR (tasa de reducción de urea): está plagado de errores debido a cambios en el volumen de urea (V) y generación de urea (G) durante la hemodiálisis, no puede incorporar la función renal residual del paciente en la expresión de dosis, y es impreciso para uso clínico óptimo. 1, 2
Métodos Alternativos de Medición
El aclaramiento de moléculas pequeñas también puede medirse directamente a través del dializador mediante cambios en la conductividad del flujo de salida del dializado en respuesta a cambios pulsados en la concentración del flujo de entrada del dializado. 1 Los aclaramientos por conductividad deben medirse varias veces durante cada tratamiento para obtener un promedio de toda la hemodiálisis. 1