How to manage normoglycemic ketosis?

Conduite à tenir devant une Cétose normoglycémique

La prise en charge de la cétose normoglycémique nécessite l'apport immédiat de glucides (150-200 g/jour) et l'identification de la cause sous-jacente, avec une attention particulière aux inhibiteurs SGLT2, à la restriction calorique excessive, et aux maladies de stockage du glycogène.

Évaluation initiale et diagnostic différentiel

La cétose normoglycémique se distingue de l'acidocétose diabétique classique par une glycémie normale ou légèrement élevée (<250 mg/dL) avec présence de corps cétoniques. Recherchez systématiquement les causes suivantes :

• Cétose de jeûne/restriction calorique : La cause la plus fréquente, particulièrement chez les femmes enceintes avec diabète gestationnel sous régime hypocalorique excessif 1
• Inhibiteurs SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) : Ces médicaments peuvent causer une acidocétose euglycémique dangereuse, avec persistance des effets bien au-delà de leur demi-vie pharmacologique 2
• Maladies de stockage du glycogène (types VI et IX) : Présentent typiquement une cétose normoglycémique, contrairement au type III qui développe une hypoglycémie 3
• Diabète cétosique atypique : Forme particulière nécessitant initialement de l'insuline mais pouvant être sevrée après quelques semaines 4

Examens biologiques essentiels

Prélevez immédiatement :

• Glycémie capillaire et veineuse
• β-hydroxybutyrate sanguin (méthode préférée) ou cétonurie 5, 6
• Gaz du sang veineux (pH, bicarbonate, trou anionique) 6
• Ionogramme complet avec potassium
• Créatinine et urée
• Hémoglobine glyquée si diabète connu 6

Traitement immédiat

Apport glucidique obligatoire

Administrez 150-200 g de glucides par jour répartis sur 24 heures pour prévenir ou corriger la cétose de jeûne 1. Cette quantité correspond à :

• 45-50 g de glucides toutes les 3-4 heures 1
• 3-4 portions de glucides par intervalle de temps 1
• Si intolérance alimentaire : boissons sucrées, jus, soupes, crème glacée 1

Hydratation

• Augmentez l'apport hydrique pour prévenir la déshydratation 1
• Privilégiez les liquides contenant du sodium (bouillon, jus de tomate, boissons pour sportifs) pour éviter la déplétion du volume intravasculaire 1

Gestion selon la cause identifiée

Si inhibiteur SGLT2 en cause :

• Arrêtez immédiatement le médicament 2
• Initiez une insuline basale même en normoglycémie si les cétones persistent 2
• La cétonémie peut persister plusieurs jours malgré l'arrêt du médicament 2
• Éduquez le patient à arrêter l'inhibiteur SGLT2 au moins 1 semaine avant toute procédure élective 2

Si restriction calorique excessive (particulièrement en grossesse) :

• Augmentez l'apport calorique progressivement 1
• Assurez un minimum de 175 g de glucides/jour pendant la grossesse 1
• Répartissez en 3 repas petits à modérés et 2-4 collations 1
• Collation du soir nécessaire pour prévenir la cétose accélérée nocturne 1

Si acidose métabolique présente (pH <7.3, bicarbonate <18 mEq/L) :

• Initiez une perfusion d'insuline intraveineuse à 0,1 U/kg/h 6
• Réhydratation avec sérum physiologique 0,9% à 15-20 mL/kg/h la première heure 7, 6
• Ajoutez du dextrose 5% quand la glycémie atteint 250 mg/dL tout en continuant l'insuline 7, 6
• Surveillez le potassium : ne débutez pas l'insuline si K+ <3 mEq/L 6

Surveillance et critères de résolution

Contrôlez toutes les 2-4 heures :

• Glycémie capillaire 5
• β-hydroxybutyrate sanguin (plus fiable que la cétonurie) 5, 8
• Ionogramme veineux avec trou anionique 5
• pH veineux (0,03 unités inférieur au pH artériel) 5

La cétose est résolue quand :

• β-hydroxybutyrate <0,5 mmol/L 8
• pH >7,3 et bicarbonate ≥18 mEq/L si acidose initiale 5, 6
• Trou anionique ≤12 mEq/L 5, 6

Pièges à éviter

• Ne jamais arrêter l'insuline prématurément : La cétonémie persiste plus longtemps que l'hyperglycémie et nécessite la poursuite de l'insuline même en normoglycémie 7, 5, 8
• Ne pas omettre l'insuline pendant une maladie aiguë chez un diabétique de type 1, même si l'alimentation est réduite 1
• Éviter les régimes hypocaloriques sévères pendant la grossesse qui induisent une cétonémie dangereuse pour le fœtus 1
• Ne pas sous-estimer la durée d'action des inhibiteurs SGLT2 : Les effets cliniques persistent bien au-delà de la demi-vie pharmacologique 2
• Consulter rapidement si nausées, vomissements ou obnubilation empêchent l'apport oral de glucides et liquides 1

Transition et suivi

Quand la cétose est résolue et si une insulinothérapie a été initiée :

• Administrez l'insuline basale sous-cutanée 2-4 heures avant d'arrêter la perfusion intraveineuse pour prévenir la récidive 5, 6
• Chez les diabétiques de type 2, un sevrage progressif de l'insuline est souvent possible avec retour à la metformine et modifications du mode de vie 6