Diagnostic du Diabète Cétosique (Acidocétose Diabétique)
Le diagnostic d'acidocétose diabétique (ACD) repose sur trois critères biochimiques essentiels : glycémie >250 mg/dL, pH artériel <7,30, bicarbonate sérique <15 mEq/L, et présence de cétones sériques ou urinaires positives. 1
Critères Diagnostiques Selon la Sévérité
L'ACD se classe en trois catégories de gravité basées sur des paramètres biochimiques précis 1:
ACD Légère
- Glycémie plasmatique : >250 mg/dL 1
- pH artériel : 7,25-7,30 1
- Bicarbonate sérique : 15-18 mEq/L 1
- Trou anionique : >10 mEq/L 1
- État mental : Alerte 1
ACD Modérée
- Glycémie plasmatique : >250 mg/dL 1
- pH artériel : 7,00-7,24 1
- Bicarbonate sérique : 10 à <15 mEq/L 1
- Trou anionique : >12 mEq/L 1
- État mental : Alerte/somnolent 1
ACD Sévère
- Glycémie plasmatique : >250 mg/dL 1
- pH artériel : <7,00 1
- Bicarbonate sérique : <10 mEq/L 1
- Trou anionique : >12 mEq/L 1
- État mental : Stupeur/coma 1
Présentation Clinique Spécifique
Les symptômes évoluent typiquement en <24 heures 1:
- Symptômes cardinaux : Polyurie, polydipsie, polyphagie, perte de poids 1
- Symptômes gastro-intestinaux : Vomissements (jusqu'à 25% des patients), douleurs abdominales (spécifique à l'ACD, absent dans l'état hyperosmolaire) 1
- Signes physiques : Respiration de Kussmaul, tachycardie, hypotension, déshydratation avec mauvaise turgescence cutanée 1
- État mental : Variable de l'alerte complète au coma (coma plus fréquent dans l'état hyperosmolaire) 1
Piège clinique important : L'hypothermie, si présente, est un signe de mauvais pronostic 1.
Examens de Laboratoire Essentiels
Bilan Initial Obligatoire
- Glycémie capillaire et plasmatique 1, 2
- Gaz du sang artériel : pH, bicarbonate 1
- Ionogramme complet avec calcul du trou anionique : (Na+) - (Cl- + HCO3-) 1
- Cétones sériques (préférable) ou urinaires par méthode nitroprussiate 1, 2
- Urée, créatinine pour évaluer la fonction rénale 1
- Osmolalité sérique effective : 2[Na+ mesuré (mEq/L)] + glucose (mg/dL)/18 1
Examens Complémentaires
- Formule sanguine complète avec différentielle 1
- Électrocardiogramme 1
- Cultures (sang, urine, gorge) si infection suspectée 1
- HbA1c pour évaluer le contrôle glycémique antérieur 2
Nuance critique : Le β-hydroxybutyrate est l'acide le plus fort et prévalent dans l'ACD, mais n'est pas mesuré par la méthode nitroprussiate standard qui détecte seulement l'acide acétoacétique et l'acétone 1. Pendant le traitement, le β-hydroxybutyrate se convertit en acide acétoacétique, ce qui peut faussement suggérer une aggravation de la cétose 1.
Diagnostic Différentiel Crucial
L'ACD doit être distinguée d'autres causes d'acidose métabolique à trou anionique élevé 1:
- Acidocétose alcoolique : Histoire d'abus d'alcool avec arrêt récent, glycémie normale à légèrement élevée (rarement >250 mg/dL), bicarbonate peut être <18 mEq/L 1, 3
- Cétose de jeûne : Bicarbonate généralement ≥18 mEq/L 1
- Acidose lactique : Mesurer le lactate sanguin 1
- Intoxications : Salicylates, méthanol, éthylène glycol (rechercher cristaux d'oxalate de calcium dans l'urine), paraldéhyde (odeur caractéristique) 1
- Insuffisance rénale chronique : Typiquement acidose hyperchlorémique plutôt qu'à trou anionique élevé 1
Traitement de l'ACD
1. Réanimation Liquidienne (Priorité Absolue)
Adultes 1:
- Première heure : Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9%) à 15-20 mL/kg/h (1-1,5 L chez l'adulte moyen) 1
- Après la première heure :
- Objectif : Corriger les déficits estimés en 24 heures, avec changement d'osmolalité ne dépassant pas 3 mOsm/kg/h 1
Pédiatrie (<20 ans) 1:
- Première heure : NaCl 0,9% à 10-20 mL/kg/h 1
- Réexpansion initiale : Ne pas dépasser 50 mL/kg sur les 4 premières heures 1
- Réhydratation continue : 1,5 fois les besoins de maintenance sur 24h (environ 5 mL/kg/h), ne pas dépasser 2 fois la maintenance 1
- Précaution critique : Éviter l'œdème cérébral par correction graduelle 1
2. Supplémentation Potassique
Une fois la fonction rénale assurée, ajouter 20-30 mEq/L de potassium dans les solutés intraveineux (2/3 KCl et 1/3 KPO4) 1. L'insuline et le bicarbonate abaissent le potassium sérique, nécessitant une surveillance étroite 1.
3. Insulinothérapie
L'insuline régulière en perfusion intraveineuse continue est préférée, sauf pour l'ACD légère 1. Pour l'ACD légère, l'insuline régulière sous-cutanée toutes les 4 heures peut être utilisée (5 unités par tranche de 50 mg/dL au-dessus de 150 mg/dL, jusqu'à 20 unités pour glycémie de 300 mg/dL) 1.
4. Thérapie au Bicarbonate
- pH 6,9-7,0 : 50 mmol de bicarbonate de sodium dilué dans 200 mL d'eau stérile, perfusé à 200 mL/h 1
- pH >7,0 : Aucun bicarbonate nécessaire 1
- Grade de recommandation B 1
5. Phosphate
La supplémentation en phosphate n'a pas démontré d'effet bénéfique sur l'évolution clinique de l'ACD 1. Cependant, un remplacement prudent peut être indiqué chez les patients avec dysfonction cardiaque, anémie, dépression respiratoire, ou phosphate sérique <1,0 mg/dL pour éviter faiblesse musculaire cardiaque et squelettique 1.
Surveillance Pendant le Traitement
Prélèvements sanguins toutes les 2-4 heures pour déterminer : électrolytes sériques, glucose, urée, créatinine, osmolalité, et pH veineux (pour l'ACD) 1. Le pH veineux (généralement 0,03 unité inférieur au pH artériel) et le trou anionique peuvent être suivis pour monitorer la résolution de l'acidose 1.
Les gaz du sang artériels répétés sont généralement inutiles 1.
Critères de Résolution de l'ACD
L'ACD est considérée résolue lorsque 1:
- Glucose <200 mg/dL
- Bicarbonate sérique ≥18 mEq/L
- pH veineux >7,3
Une fois l'ACD résolue, si le patient reste à jeun, continuer l'insuline intraveineuse avec chevauchement lors de la transition vers l'insuline sous-cutanée 1.
Déficits Corporels Totaux Typiques
ACD 1:
- Eau totale : 6 litres
- Na+ : 7-10 mEq/kg
- Cl- : 3-5 mEq/kg
- K+ : 3-5 mEq/kg
- PO4 : 5-7 mEq/kg
- Mg++ : 1-2 mEq/kg