What should be the initial meal composition for a patient recovering from ketoacidosis due to fasting and being fed through a nasogastric (NG) tube?

Composition du repas initial pour un patient sous sonde nasogastrique après cétose de jeûne

Recommandation principale

Démarrez immédiatement une formule entérale standard à concentration complète (1 kcal/mL) par sonde nasogastrique dès que la position du tube est confirmée radiographiquement, sans dilution ni régime progressif, en commençant à débit faible (10-20 mL/h) avec augmentation progressive sur 3-5 jours jusqu'à l'objectif nutritionnel de 25-30 kcal/kg/jour. 1, 2

Principes de réalimentation après cétose de jeûne

Surveillance du syndrome de réalimentation

• La surveillance stricte des électrolytes plasmatiques et du phosphore est absolument essentielle pendant les premiers jours de réalimentation après une cétose de jeûne, car le syndrome de réalimentation peut être mortel 1
• Vérifiez les électrolytes (particulièrement phosphore, potassium, magnésium) quotidiennement pendant les 3-5 premiers jours 1
• La cétose de jeûne crée un état métabolique similaire à la malnutrition sévère, nécessitant une approche prudente 3, 4

Composition de la formule entérale

Utilisez une formule entérale standard polymère contenant 1:

• Protéines: 15-20% des calories totales (environ 1,2-1,5 g/kg/jour)
• Glucides: 50-60% des calories totales pour restaurer progressivement les réserves de glycogène
• Lipides: 25-35% des calories totales
• Densité énergétique: 1 kcal/mL (formule standard)

Les formules semi-élémentaires ne sont pas nécessaires sauf en cas de malabsorption documentée 1

Protocole d'initiation spécifique

Première phase (Jours 1-2)

• Démarrez à 10-20 mL/h en alimentation continue par pompe 5
• Apportez 50-70% de l'objectif calorique pendant les premières 24-48 heures 1
• Perfusion intraveineuse de glucose simultanée si la cétose persiste (comme dans le cas clinique rapporté où 48h de glucose IV ont été nécessaires) 3
• Positionnez le patient à 30° minimum pendant l'alimentation pour réduire le risque d'aspiration 2, 6

Phase d'augmentation progressive (Jours 3-5)

• Augmentez le débit de 10-20 mL/h par jour jusqu'à atteindre l'objectif 1, 5
• Objectif final: 25-30 mL/kg/jour d'une formule à 1 kcal/mL (soit environ 1500-2000 mL/jour pour un adulte de 60-70 kg) 1
• Il est acceptable et non délétère de prendre 5-7 jours pour atteindre l'objectif nutritionnel complet 5

Surveillance des résidus gastriques

• Vérifiez les résidus gastriques toutes les 4 heures initialement 6
• Si le résidu gastrique dépasse 200 mL, révisez la stratégie d'alimentation (réduire le débit, envisager des prokinétiques comme métoclopramide ou érythromycine) 6
• Les résidus gastriques élevés sont plus fréquents chez les patients ayant une fonction rénale altérée, mais l'alimentation entérale reste sûre 1

Pièges courants à éviter

Ne PAS diluer la formule

• N'utilisez jamais de formules diluées ou de régimes progressifs chez les patients ayant eu une alimentation récente adéquate avant le jeûne 1, 2
• Les formules doivent être administrées à concentration complète dès le départ 1

Ne PAS se fier uniquement à l'auscultation

• La confirmation radiographique de la position du tube est obligatoire avant toute alimentation (l'auscultation a une sensibilité de seulement 79% et une spécificité de 61%) 2
• Alternativement, vérifiez le pH de l'aspirat gastrique (doit être <5) 2

Ne PAS ignorer les signes d'intolérance

• Surveillez: nausées, vomissements, distension abdominale, diarrhée, reflux de l'alimentation dans la cavité orale 6
• Ces signes nécessitent une réévaluation immédiate du protocole d'alimentation 6

Considérations métaboliques spécifiques

Correction de la cétose

• La cétose de jeûne se résout généralement avec l'apport de glucose et ne nécessite pas d'insuline (contrairement à l'acidocétose diabétique) 3
• Les acides gras libres sériques sont typiquement élevés (>1,0 mmol/L) et se normalisent avec la réalimentation 3
• Le pH et les bicarbonates se corrigent spontanément avec l'apport glucidique 3

Apport hydrique

• Assurez une hydratation adéquate par voie intraveineuse jusqu'à ce que l'alimentation entérale soit bien tolérée 2
• L'eau libre peut être administrée par la sonde (40 mL après chaque administration de médicament ou alimentation) 2

Transition vers l'alimentation orale

• Réévaluez quotidiennement la capacité du patient à s'alimenter par voie orale 5
• Si l'alimentation par sonde nasogastrique est nécessaire au-delà de 4 semaines, envisagez une gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) 2, 5
• Pour les besoins à court terme (<4 semaines), la sonde nasogastrique reste appropriée 2