Trattamento della Leishmaniosi Cutanea nei Bambini
Per la leishmaniosi cutanea pediatrica, raccomando la miltefosina orale (1,8-2,5 mg/kg/die per 28 giorni) come terapia sistemica di prima linea per bambini ≥12 anni e ≥30 kg, mentre per lesioni localizzate e non complicate considero le terapie locali (antimoniali intralesionali, paromomicina topica, termoterapia) come opzioni preferenziali per evitare la tossicità sistemica. 1
Opzioni Terapeutiche Basate sulle Caratteristiche del Paziente
Terapie Locali (Prima Scelta per Lesioni Semplici)
Le terapie locali sono preferibili nei bambini quando possibile per minimizzare la tossicità sistemica e evitare la necessità di sedazione/anestesia ripetuta. 1
Antimoniali Intralesionali
- Dosaggio: Stibogluconato di sodio o antimoniato di meglumina 0,2-5 mL per sessione ogni 3-7 giorni per 5-8 sessioni fino alla guarigione 1
- Tecnica: 5 siti per lesione con ago 25-27G per via intradermica, 0,1 mL/cm² fino a sbiancamento della lesione 1
- Considerazioni pediatriche: Nei bambini può essere necessaria sedazione/anestesia; considerare premedicazione con EMLA (lidocaina/prilocaina) 1
- Evitare: Palpebre, punta del naso, labbra, mucose, strutture cartilaginee, nervi superficiali 1
Paromomicina Topica
- Formulazione 15% paromomicina + 12% MBCL: Applicare 2 volte/die per 10 giorni, riposo 10 giorni, riapplicare 2 volte/die per 10 giorni 1
- Formulazione 15% paromomicina + 0,5% gentamicina: Applicare 1 volta/die per 20 giorni 1
- Efficacia superiore: Maggiori tassi di risposta per infezioni da L. major rispetto a L. tropica 1
- Limitazioni: Irritazione locale può portare all'interruzione della terapia 1
Termoterapia
- Applicazione: Sotto anestesia locale per dosi di 30 secondi in pattern a griglia estendendosi 1-2 mm nella cute circostante normale 1
- Sessioni: Solitamente una sessione (talvolta fino a 3) 1
- Vantaggi: Cheloidi possono essere meno comuni rispetto alla crioterapia 1
Terapie Sistemiche
Miltefosina (Terapia Orale)
La miltefosina rappresenta l'unica opzione orale approvata, particolarmente vantaggiosa nei bambini per evitare iniezioni ripetute. 1, 2
Dosaggio Approvato FDA
- Età ≥12 anni e peso ≥30 kg: 2
- 30-44 kg: 50 mg 2 volte/die con cibo per 28 giorni consecutivi
- ≥45 kg: 50 mg 3 volte/die con cibo per 28 giorni consecutivi
- Uso off-label <12 anni o <30 kg: Costituisce uso off-label negli Stati Uniti 1
Dosaggio Basato sul Peso (Studi Clinici)
- Dose target: 2,5 mg/kg/die (range 1,8-2,5 mg/kg/die) per 28 giorni 1
- Evidenza pediatrica: Studi clinici in Sud America hanno incluso bambini ≥2 anni con tassi di guarigione 83-94% 1
- Studio Colombia: Miltefosina (1,8-2,5 mg/kg/die per 28 giorni) non inferiore all'antimoniato di meglumina nei bambini 2-12 anni con leishmaniosi cutanea da L. panamensis e L. guyanensis 3
Considerazioni Critiche nei Bambini
- Bambini <12 anni: Hanno avuto tassi di risposta iniziale inferiori o risposte meno durature alla terapia antimoniale parenterale rispetto agli adulti 1
- Farmacocinetica pediatrica: Bambini 3-6 anni hanno esposizione plasmatica all'antimonio 42% inferiore rispetto agli adulti, con clearance renale 75% superiore 1, 4
- Rischio di fallimento: Età <12 anni è fattore di rischio per fallimento terapeutico, suggerendo necessità di dosaggi aumentati 1
- Dosi <2 mg/kg: Associate a tassi di risposta inferiori 1, 5
Effetti Avversi
- Gastrointestinali: Anoressia, nausea, vomito, diarrea (solitamente lievi) 1
- Somministrazione con cibo: Riduce gli effetti gastrointestinali 2
- Monitoraggio: Aminotransferasi sieriche e creatinina (aumenti solitamente lievi, reversibili, dose-dipendenti) 1
Controindicazioni Assolute
- Gravidanza: Controindicata per tossicità embrio-fetale 1, 2
- Allattamento: Non allattare durante il trattamento o per 5 mesi dopo 1
- Sindrome di Sjögren-Larsson: Controindicata 2
Antimoniali Pentavalenti Parenterali
Antimoniato di Meglumina (Glucantime)
- Dosaggio standard: 20 mg Sb⁵⁺/kg/die IM o IV per 20-28 giorni 1
- Dosaggio alternativo: 5 mg Sb⁵⁺/kg/die per 30 giorni (minore tossicità) 6
- Efficacia: 84-95% nei regimi standard 6, 7
- Tossicità: Maggiore con dosaggi standard, eventi avversi moderati-severi possono portare all'interruzione 6
Considerazioni Pediatriche Critiche
- Farmacocinetica alterata: Bambini 3-6 anni hanno clearance dell'antimonio 75% superiore rispetto agli adulti con lo stesso dosaggio peso-aggiustato 4
- Esposizione ridotta: AUC₀₋₂₄ 42% inferiore e concentrazione di picco 16% inferiore nei bambini rispetto agli adulti 4
- Implicazioni cliniche: Può spiegare tassi di risposta inferiori nei bambini giovani 1, 4
Amfotericina B Liposomiale
- Dosaggio: ~3 mg/kg/die per dose cumulativa totale ~20-60 mg/kg IV 1
- Uso pediatrico: Casi pediatrici trattati senza effetti collaterali insoliti o necessità di regimi dosaggio-specifici pediatrici 1
- Indicazione: Uso off-label per leishmaniosi cutanea 1
Algoritmo Decisionale per la Scelta Terapeutica
Valutazione Iniziale della Lesione
1. Lesioni Semplici (Candidati per Terapia Locale)
- Lesioni singole o poche (<5)
- Dimensioni piccole-medie
- Localizzazione non in aree critiche (non viso, non articolazioni)
- Assenza di coinvolgimento mucoso
- Scelta: Antimoniali intralesionali, paromomicina topica, o termoterapia 1
2. Lesioni Complesse (Richiedono Terapia Sistemica)
- Lesioni multiple (≥5)
- Lesioni grandi o diffuse
- Lesioni facciali (rischio cicatrici con conseguenze psicosociali durature) 1
- Lesioni su testa e collo
- Specie Viannia (rischio disseminazione mucosa)
- Scelta: Miltefosina orale (se età/peso appropriati) o antimoniali parenterali 1
Considerazioni Geografiche e Specie
Vecchio Mondo (L. major, L. tropica, L. infantum)
- Miltefosina: Evidenza moderata (BI per L. major in Iran; CIII per altre specie/aree) 1
- Paromomicina topica: Tassi di risposta superiori per L. major 1
Nuovo Mondo (L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis)
- Miltefosina: Evidenza forte (BI) per L. panamensis in Colombia, L. braziliensis in Brasile/Bolivia, L. guyanensis in Brasile 1
- Studio pediatrico Colombia: Tassi di fallimento 17,2% con miltefosina vs 31% con antimoniato di meglumina 3
- Specie Viannia: Considerare terapia sistemica per rischio disseminazione mucosa 1
Insidie Comuni e Come Evitarle
Errori di Dosaggio
- Sottodosaggio miltefosina: Dosi <2 mg/kg associate a tassi di risposta inferiori 1, 5
- Pazienti >60 kg: Ricevono <2,5 mg/kg/die con dosaggio standard, potenzialmente compromettendo l'efficacia 1, 5
- Bambini piccoli: Possono richiedere dosaggi aumentati per compensare clearance superiore 1, 4
Compliance e Durata del Trattamento
- Interruzione prematura: Recupero rapido può portare a interruzione prematura con livelli subterapeutici persistenti e rischio resistenza 1
- Durata completa: Completare 28 giorni consecutivi di miltefosina è critico 2
- Effetti gastrointestinali: Possono compromettere compliance; somministrare con cibo 2
Considerazioni Speciali Pediatriche
- Sedazione per terapie locali: Iniezioni intralesionali possono richiedere sedazione nei bambini; necessità di ritrattamenti multipli complica ulteriormente 1
- Lesioni facciali: Conseguenze sociali e psicologiche durature richiedono trattamento aggressivo 1
- Monitoraggio: Bambini generalmente tollerano terapie sistemiche bene quanto o meglio degli adulti 1