Manejo del Delirium por Fiebre
El delirium febril debe manejarse como una emergencia médica mediante la identificación y tratamiento inmediato de la causa subyacente de la fiebre, con intervenciones no farmacológicas como primera línea y medicación solo cuando sea estrictamente necesario para controlar síntomas severos. 1
Prioridad Diagnóstica: Identificar la Causa de la Fiebre
La infección es el precipitante más común del delirium, particularmente infecciones urinarias y neumonía 1. El delirium es una emergencia médica donde la mortalidad puede duplicarse si el diagnóstico se pierde 1.
Buscar activamente:
- Infecciones: Realizar cultivos apropiados y considerar antibióticos de amplio espectro si hay sepsis sistémica, cubriendo gram-negativos y gram-positivos 1
- Hipoxia: Evaluar saturación de oxígeno y optimizar según necesidad clínica 1
- Deshidratación: Común en pacientes febriles y puede precipitar o empeorar el delirium 1
- Retención urinaria y constipación: Causas reversibles frecuentemente olvidadas 1
- Alteraciones metabólicas: Hipoglucemia, hiperglucemia, desequilibrios electrolíticos 1
Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)
Estas intervenciones deben implementarse inmediatamente y son la base del tratamiento: 1
- Reorientación continua: Explicar al paciente dónde está, quién es usted, y su rol; proporcionar calendarios y relojes visibles 1
- Iluminación adecuada: Especialmente importante en unidades sin luz natural; considerar reloj de 24 horas 1
- Hidratación: Asegurar ingesta adecuada de líquidos; considerar hidratación subcutánea o intravenosa si es necesario 1
- Movilización temprana: Fomentar que el paciente camine o realice ejercicios de rango de movimiento 1
- Manejo del dolor: Evaluar signos verbales y no verbales de dolor e iniciar tratamiento apropiado 1
- Involucrar familia: Los familiares son importantes para ayudar con la reorientación 1
Tratamiento de la Fiebre: Precaución Importante
Existe evidencia de que los antipiréticos pueden desencadenar o empeorar el delirium en algunos pacientes febriles. 2 En cuatro niños estudiados, el comportamiento delirante se observó inmediatamente después de la administración de antipiréticos (acetaminofén, mefanamato, diclofenaco), y en dos casos adicionales cuando la temperatura comenzó a bajar 1-2 horas después de los antipiréticos 2.
Recomendación práctica: Use antipiréticos con precaución y solo cuando la fiebre sea muy alta o cause malestar significativo; monitoree estrechamente el estado mental después de su administración.
Manejo Farmacológico del Delirium (Solo si Necesario)
Use medicación únicamente para síntomas severos que no responden a intervenciones no farmacológicas: 1, 3
Para Agitación Severa (Paciente Puede Tragar):
- Lorazepam 0.5-1 mg oral cada 4 horas según necesidad (máximo 4 mg/24 horas) 1
- Reducir dosis a 0.25-0.5 mg en ancianos o debilitados (máximo 2 mg/24 horas) 1
- Las tabletas orales pueden usarse sublinguales 1
Para Agitación Severa (Paciente No Puede Tragar):
- Midazolam 2.5-5 mg subcutáneo cada 2-4 horas según necesidad 1
- Si se necesita frecuentemente (más de dos veces al día), considerar infusión subcutánea de 10 mg en 24 horas 1
Para Síntomas Psicóticos (Alucinaciones, Agitación Severa):
- Haloperidol 0.5-1 mg oral en la noche y cada 2 horas según necesidad 1
- Aumentar en incrementos de 0.5-1 mg según necesidad (máximo 10 mg diarios, o 5 mg en ancianos) 1
- Considerar dosis inicial más alta (1.5-3 mg) si el paciente está severamente angustiado o representa peligro inmediato 1
Tratamiento de Infecciones: Consideraciones Críticas
Si la infección es el precipitante identificado y está alineado con los objetivos de cuidado del paciente, trátela con antibióticos apropiados. 1 Sin embargo, existe una advertencia importante:
NO trate bacteriuria asintomática en pacientes ancianos con delirium. Un estudio prospectivo demostró que pacientes ancianos con delirium y bacteriuria asintomática tratados con antibióticos obtuvieron peores porcentajes de recuperación funcional y mayor incidencia de infecciones por Clostridium difficile 1, 4. La relación entre bacteriuria y delirium probablemente se debe a factores subyacentes del huésped, no a infección verdadera 5.
Revisión de Medicamentos
Realice revisión exhaustiva de medicamentos, considerando tipo y número: 1
- Buscar medicamentos anticolinérgicos, opioides, benzodiacepinas, y otros fármacos psicoactivos 1, 6
- Considerar toxicidad por opioides si el paciente está en dosis altas o tiene insuficiencia renal; cambiar opioide con reducción del 30-50% de dosis equianalgésica puede aliviar el delirium 1
Errores Comunes a Evitar
- No atribuir confusión únicamente a infección urinaria sin evidencia de síntomas sistémicos 4, 5
- No usar antipiréticos rutinariamente sin considerar que pueden empeorar el delirium 2
- No tratar bacteriuria asintomática en ancianos con delirium 1, 4
- No usar solo medicación sin implementar primero intervenciones no farmacológicas 1, 3
- No olvidar que el delirium puede fluctuar durante el día con intervalos lúcidos 1
Monitoreo y Seguimiento
Use escalas validadas para cuantificar objetivamente la severidad: 1
- Confusion Assessment Method (CAM) o variantes (CAM-ICU, B-CAM) 1
- Richmond Agitation Sedation Scale 1
- Glasgow Coma Scale 1
El delirium febril típicamente dura solo unos días si se trata la causa subyacente. 7 La mejoría del estado mental después de tratar la fiebre y sus causas confirma el diagnóstico y la efectividad del tratamiento.