Bilan et prise en charge de la stéatose hépatique modérée à importante découverte fortuitement
Pour une stéatose hépatique modérée à importante découverte fortuitement à l'échographie, vous devez évaluer les facteurs de risque métaboliques, exclure les autres causes de stéatose, effectuer un bilan hépatique complet et calculer le score FIB-4 pour stratifier le risque de fibrose avancée. 1, 2
Évaluation initiale obligatoire
Histoire et facteurs de risque
- Quantifiez précisément la consommation d'alcool : >21 consommations/semaine chez l'homme ou >14 consommations/semaine chez la femme exclut le diagnostic de NAFLD et nécessite une approche différente 1
- Recherchez les facteurs de risque métaboliques : obésité, diabète de type 2, intolérance au glucose, dyslipidémie 1, 2
- Revoyez tous les médicaments pouvant causer une stéatose (corticostéroïdes, amiodarone, méthotrexate, tamoxifène) 1
Analyses de laboratoire essentielles
- Bilan hépatique complet : AST, ALT, phosphatase alcaline, bilirubine, albumine 2
- Formule sanguine complète avec plaquettes (nécessaire pour le calcul du FIB-4) 2
- Glycémie à jeun et profil lipidique 2
- Exclusion d'autres maladies hépatiques : sérologies hépatite B et C, anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-muscle lisse, bilan martial (ferritine, saturation de la transferrine) 1, 2
Attention : Une ferritine légèrement élevée est fréquente dans la NAFLD et n'indique pas nécessairement une surcharge en fer 1
Évaluation de la fibrose (étape critique)
Score FIB-4 comme test de première ligne
Calculez systématiquement le score FIB-4 en utilisant l'âge, l'AST, l'ALT et les plaquettes 2:
- FIB-4 <1,3 : risque faible de fibrose avancée → surveillance en soins primaires 2
- FIB-4 1,3-2,67 : risque intermédiaire → tests de deuxième ligne nécessaires 2
- FIB-4 >2,67 : risque élevé de fibrose avancée → référence en gastro-entérologie/hépatologie 2
Tests de deuxième ligne pour FIB-4 intermédiaire
- Élastographie par impulsion (FibroScan) avec mesure CAP simultanée 2, 3
- Tests sanguins spécialisés : Enhanced Liver Fibrosis (ELF) test ou FibroTest 2
Référence en gastro-entérologie : quand et pourquoi
Référence OBLIGATOIRE si :
- FIB-4 >2,67 (risque élevé de fibrose avancée) 2
- Présence de symptômes hépatiques ou signes cliniques de maladie hépatique 1
- Enzymes hépatiques anormales persistantes malgré les modifications du mode de vie 1
- Maladie métabolique mal contrôlée nécessitant une prise en charge spécialisée 2
Référence À CONSIDÉRER si :
- FIB-4 intermédiaire (1,3-2,67) avec tests de deuxième ligne suggérant une fibrose significative 2
- Ferritine élevée avec mutation HFE homozygote ou hétérozygote composite C282Y (biopsie hépatique peut être nécessaire) 1
PAS de référence nécessaire si :
- Patient asymptomatique avec enzymes hépatiques normales et FIB-4 <1,3 → surveillance en soins primaires suffit 1, 2
Prise en charge et surveillance
Interventions thérapeutiques
- Perte de poids de 7-10% comme pierre angulaire du traitement 2
- Diète méditerranéenne et activité physique régulière 2
- Abstinence alcoolique complète si fibrose significative 2
- Contrôle optimal du diabète, de l'hypertension et de la dyslipidémie 2
Fréquence de surveillance
- Patients à faible risque (FIB-4 <1,3) : répéter les tests hépatiques et l'évaluation non invasive de la fibrose dans 6-12 mois 2
- Patients à risque intermédiaire/élevé : surveillance plus fréquente et suivi spécialisé 2
Pièges à éviter
Ne vous fiez PAS au grade échographique (léger/modéré/sévère) pour les décisions thérapeutiques : l'échographie a un taux de mauvaise classification élevé, avec environ 50% des enfants ayant une stéatose "légère" à l'échographie montrant une stéatose modérée à l'histologie 1, 3
Ne recommandez PAS de biopsie hépatique chez les patients asymptomatiques avec enzymes hépatiques normales et faible risque de fibrose 1
Ne négligez PAS cette découverte fortuite : bien que la progression vers une maladie hépatique symptomatique soit rare sur 5-10 ans, la stéatose est un biomarqueur d'événements cardiovasculaires futurs 4