Albúmina en Choque Refractario
La albúmina debe considerarse como terapia adyuvante de segunda línea en el choque refractario cuando se requieren grandes volúmenes de cristaloides, particularmente en pacientes con shock séptico que empeora a pesar de la reanimación inicial con cristaloides. 1, 2
Indicaciones Específicas por Tipo de Choque
Choque Séptico Refractario
La albúmina al 20% puede administrarse cuando el shock empeora y requiere cantidades significativas de reanimación con líquidos, con evidencia de mejoría en la supervivencia y menor duración de vasopresores en pacientes con sepsis más grave 1
En pacientes con cirrosis e hipotensión inducida por sepsis, la albúmina al 5% logró mayor supervivencia a una semana (43.5% vs. 38.3%) comparada con solución salina normal 3
El metaanálisis de 17 ensayos aleatorizados mostró reducción del riesgo de muerte con albúmina versus cristaloides (OR 0.78; IC 95%, 0.62-0.99) en pacientes con sepsis severa/shock séptico 1
No se recomienda como terapia de primera línea: los cristaloides siguen siendo el tratamiento inicial preferido, con albúmina reservada para shock que no responde adecuadamente 1, 2
Choque en Pacientes con Cirrosis
Esta es la indicación más fuerte para albúmina en choque refractario:
Para síndrome hepatorrenal con lesión renal aguda (HRS-AKI): administrar 1 g/kg de albúmina antes de iniciar terapia vasoconstrictora, seguido de 20-40 g/día durante el tratamiento vasoconstrictor, logrando tasas de respuesta del 64-76% 2, 3
Para peritonitis bacteriana espontánea: 1.5 g/kg dentro de las primeras 6 horas del diagnóstico, seguido de 1.0 g/kg en el día 3, reduciendo el deterioro renal y la mortalidad intrahospitalaria 2
Para paracentesis de gran volumen (>5L): 8 g de albúmina por litro de ascitis removida, reduciendo la disfunción circulatoria en 61%, hiponatremia en 42% y mortalidad en 36% 2, 3
La albúmina posee propiedades de expansión de volumen, antiinflamatorias y otras propiedades no oncóticas beneficiosas específicamente en cirrosis 3
Protocolo de Administración en Choque Refractario
Dosificación
Choque séptico refractario: albúmina al 20%, 20 g cada 8 horas por 3 días como adyuvante a cristaloides 1
Choque en cirrosis con HRS-AKI:
Iniciar lo antes posible: niveles más altos de creatinina sérica previos al tratamiento se asocian con fracaso terapéutico 3
Monitorización Crítica
Vigilar estrechamente la sobrecarga circulatoria, especialmente en pacientes hipoproteinémicos que reciben tasas de infusión >2 mL/minuto 2
Evitar en pacientes con contraindicaciones cardíacas: el uso excesivo puede provocar edema pulmonar e insuficiencia respiratoria 2, 3
Utilizar ecocardiografía transtorácica para evaluar el estado de volumen y función cardíaca durante la reanimación 3
Monitorizar cambios dinámicos en volumen sistólico, variación del volumen sistólico y variación de la presión del pulso 3
Comparación con Cristaloides
Cuándo Preferir Albúmina sobre Cristaloides
Shock séptico que requiere grandes volúmenes de cristaloides (>30 mL/kg) sin mejoría hemodinámica adecuada 1
Cualquier choque en paciente con cirrosis descompensada: la albúmina es superior a cristaloides en este contexto 3, 4
Shock con hipoalbuminemia severa y edema refractario que no responde a otros tratamientos 4
Cuándo los Cristaloides son Suficientes
Reanimación inicial en choque séptico: mínimo 30 mL/kg de cristaloides como primera línea 1
Si la albúmina no está disponible, usar cristaloides balanceados (Ringer lactato) preferentemente sobre solución salina, asociados con menor mortalidad 3
Los cristaloides balanceados y la albúmina redujeron mortalidad más que hidroxietilalmidón y solución salina en metaanálisis 1
Advertencias Críticas
Contraindicaciones Absolutas
Nunca usar hidroxietilalmidón (HES) en sepsis severa o shock séptico: aumenta sustancialmente el riesgo de lesión renal aguda (RR 1.60; IC 95%, 1.26-2.04) 1
No administrar albúmina para corregir hipoalbuminemia aislada, soporte nutricional, o reanimación rutinaria en UCI sin indicaciones específicas 2, 4
Precauciones Especiales
La albúmina sola es ineficaz en HRS-AKI: debe combinarse obligatoriamente con vasoconstrictores 3
Riesgo de sobrecarga de volumen: el ensayo ATTIRE demostró que mantener niveles elevados de albúmina en cirrosis descompensada se asoció con mayores tasas de edema pulmonar 3
En pacientes pediátricos con shock hipovolémico, administrar bolos de 20 mL/kg de cristaloides (o equivalente de albúmina) en 5-10 minutos, titulando para revertir hipotensión sin inducir hepatomegalia o estertores 1
Objetivos Hemodinámicos
Mantener presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg como objetivo inicial de terapia vasopresora 1
En pacientes con cirrosis, considerar objetivos individualizados de PAM basados en evaluación frecuente de perfusión de órganos terminales 1
Normalización de lactato y mantenimiento de gasto urinario ≥0.5 mL/kg/h como indicadores de reversión del shock 1
Continuar la administración de líquidos mientras haya mejoría hemodinámica basada en variables dinámicas (variación de presión de pulso, variación de volumen sistólico) o estáticas (presión arterial, frecuencia cardíaca) 1