What is the treatment for neutropenia febril (febrile neutropenia)?

Tratamiento de Neutropenia Febril

Inicie antibióticos intravenosos de amplio espectro dentro de la primera hora de presentación, utilizando monoterapia con un betalactámico antipseudomónico como piperacilina-tazobactam o cefepime en pacientes de alto riesgo. 1, 2

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

• Obtenga hemocultivos (dos sets) de vena periférica y de todos los catéteres permanentes antes de iniciar antibióticos, sin retrasar el tratamiento 1, 2
• Calcule el puntaje MASCC inmediatamente para determinar la intensidad del tratamiento: ≥21 indica bajo riesgo y <21 indica alto riesgo 1
• Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con neutropenia profunda y prolongada esperada, leucemia aguda, trasplante de células madre, hipotensión, insuficiencia orgánica, o neumonía 1, 2
• Evalúe función circulatoria y respiratoria inmediatamente, con reanimación vigorosa si es necesario 2

Selección de Antibióticos Empíricos

Pacientes de Alto Riesgo (MASCC <21)

• Inicie monoterapia intravenosa con piperacilina-tazobactam o cefepime (2g IV cada 8 horas) como primera línea 1, 2, 3
• Cefepime está aprobado por FDA específicamente para neutropenia febril como monoterapia 3
• Los carbapenémicos (meropenem o imipenem) son alternativas apropiadas 4, 2
• NO agregue aminoglucósidos rutinariamente - no proporcionan beneficio adicional y aumentan significativamente la nefrotoxicidad 5
• NO agregue vancomicina de rutina - añádala solo si hay indicaciones específicas: infección relacionada con catéter, celulitis/infección de piel y tejidos blandos, neumonía, o inestabilidad hemodinámica 1, 2

Pacientes de Bajo Riesgo (MASCC ≥21)

• Considere antibióticos orales (quinolona más amoxicilina-clavulanato) si el paciente está hemodinámicamente estable, sin leucemia aguda, sin insuficiencia orgánica, sin neumonía, y sin catéter venoso central 1
• La mayoría de pacientes con neutropenia febril post-quimioterapia son de alto riesgo y requieren terapia intravenosa 1

Evaluación de Respuesta a las 48-72 Horas

Si Afebril y RAN ≥0.5 × 10⁹/L

• Pacientes de bajo riesgo: considere cambiar a antibióticos orales 4, 2
• Pacientes de alto riesgo: si está en terapia dual, descontinúe el aminoglucósido 4
• Continue terapia específica apropiada si se identificó un patógeno 4

Si Persiste Fiebre a las 48 Horas

• Pacientes clínicamente estables: continúe con la terapia antibacteriana inicial 4, 2
• Pacientes clínicamente inestables: amplíe la cobertura antibiótica y busque consulta con especialista en enfermedades infecciosas 4, 2
• Considere imágenes adicionales (TC de tórax y abdomen) para evaluar abscesos ocultos o infección fúngica 4, 2

Manejo de Fiebre Persistente >4-6 Días

• Inicie terapia antifúngica empírica si la fiebre persiste más de 4-6 días a pesar de antibióticos de amplio espectro 4, 1, 2
• Para aspergilosis invasiva presunta (infiltrados típicos en TC): voriconazol o anfotericina B liposomal son las opciones de primera línea 4
• La elección del agente antifúngico depende de la profilaxis previa y el riesgo de aspergilosis invasiva 1
• Continue terapia antifúngica hasta resolución de neutropenia o por al menos 14 días en infección fúngica demostrada 4, 1

Duración de la Terapia Antibiótica

• Descontinúe antibióticos si: RAN ≥0.5 × 10⁹/L, paciente asintomático, afebril por 48 horas, y hemocultivos negativos 4, 1, 2
• Si RAN ≤0.5 × 10⁹/L: continúe antibióticos hasta recuperación del RAN o por al menos 5-7 días si el paciente está afebril y sin complicaciones 4, 1
• Excepción: casos de alto riesgo con leucemia aguda o post-quimioterapia de altas dosis pueden requerir antibióticos hasta por 10 días o hasta recuperación de neutrófilos 2

Manejo Específico por Sitio de Infección

• Infección de línea central: agregue vancomicina y administre a través de la línea cuando sea posible 2
• Celulitis: agregue vancomicina para ampliar cobertura contra patógenos cutáneos 2
• Candidosis: inicie fluconazol, con cambio temprano a antifúngico alternativo si respuesta inadecuada 2
• Meningitis bacteriana: use ceftazidima más ampicilina (para cubrir Listeria monocytogenes) o meropenem 4

Errores Críticos a Evitar

• Nunca retrase los antibióticos - la mortalidad aumenta significativamente con retrasos en el tratamiento; inicie dentro de 1 hora 1, 2
• No subestime la gravedad - la fiebre puede ser el único signo de infección en pacientes neutropénicos, especialmente aquellos en corticosteroides 2
• No use antibióticos orales en pacientes de alto riesgo con neutropenia significativa post-quimioterapia 1
• No agregue aminoglucósidos rutinariamente - aumentan toxicidad sin beneficio clínico 5
• No agregue vancomicina empíricamente a menos que existan indicaciones específicas 1, 2
• Ceftazidima tiene tasa de respuesta significativamente inferior comparada con otros antibióticos y debe evitarse como monoterapia de primera línea 5