What are the treatment options for Irritable Bowel Syndrome (IBS)?

Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable

El tratamiento del SII debe comenzar con ejercicio físico regular y modificaciones dietéticas (fibra soluble para SII-C, loperamida para SII-D), seguido de antiespasmódicos o antidepresivos tricíclicos a dosis bajas para dolor refractario, reservando las terapias psicológicas específicas para casos que no responden después de 12 meses de tratamiento farmacológico. 1

Educación Inicial del Paciente

• Explique el SII como un trastorno de la interacción intestino-cerebro con un curso benigno pero recurrente, introduciendo cómo la dieta, el estrés y las respuestas emocionales afectan el eje intestino-cerebro. 1, 2
• Evite investigaciones exhaustivas una vez establecido el diagnóstico, ya que esto socava la confianza del paciente. 1, 2
• Considere el uso de un diario de síntomas para identificar posibles desencadenantes alimentarios o de estrés. 2, 3

Tratamiento de Primera Línea: Estilo de Vida y Dieta

Ejercicio Físico

• Recomiende ejercicio físico regular a todos los pacientes con SII como terapia fundamental, ya que proporciona beneficios significativos para el manejo de síntomas globales. 1, 2, 3

Modificaciones Dietéticas Iniciales

• Proporcione asesoramiento dietético inicial enfocado en identificar y reducir la ingesta excesiva de lactosa, fructosa, sorbitol, cafeína o alcohol. 2, 3
• Para SII con constipación (SII-C): Comience con fibra soluble (ispaghula/psyllium) a 3-4 g/día, aumentando gradualmente hasta 25 g/día para evitar distensión y gases. 1, 2, 3
• Evite la fibra insoluble (salvado de trigo) ya que empeora consistentemente los síntomas. 1, 2
• Para SII con diarrea (SII-D): Identifique y reduzca alimentos ricos en FODMAPs, lactosa, fructosa y sorbitol. 2, 3

Dieta Baja en FODMAPs (Segunda Línea Dietética)

• Si los síntomas persisten después de 4 semanas de asesoramiento dietético estándar, considere una dieta baja en FODMAPs supervisada por un dietista capacitado durante 10+ semanas (fases de restricción y reintroducción). 2, 4
• Esta dieta debe implementarse en tres fases: restricción, reintroducción y personalización, con reintroducción planificada de alimentos según tolerancia. 1, 3, 4

Probióticos

• Pruebe probióticos durante 12 semanas para síntomas globales, distensión y dolor abdominal; suspenda si no hay mejoría. 1, 2, 3

Tratamiento Farmacológico Según Síntoma Predominante

Para SII con Diarrea (SII-D)

• Loperamida 4-12 mg diarios (regularmente o profilácticamente) es el tratamiento de primera línea más efectivo para reducir la frecuencia de deposiciones, urgencia y manchado fecal. 1, 2, 3
• Titule cuidadosamente para evitar efectos secundarios como dolor abdominal, distensión y estreñimiento. 1
• Rifaximina como fármaco de segunda línea: Antibiótico no absorbible eficaz para síntomas globales, aunque su efecto sobre el dolor abdominal es limitado. 1, 5
• Considere colestiramina para pacientes con colecistectomía previa o sospecha de malabsorción de ácidos biliares (aproximadamente 10% de pacientes con SII-D). 2, 3
• Los antagonistas de receptores 5-HT3 son eficaces como fármacos de segunda línea. 1

Para SII con Constipación (SII-C)

• Primera línea: Comience con polietilenglicol (laxante osmótico), titulando la dosis según síntomas; el dolor abdominal es el efecto secundario más común. 1, 2
• Considere laxantes estimulantes (senna) como terapia de primera línea basándose en eficacia en constipación general. 2
• Linaclotide es el secretagogo de segunda línea preferido cuando las terapias de primera línea fallan después de 4-6 semanas, siendo la opción más efectiva para SII-C con evidencia sólida. 1, 2
• Lubiprostone es un secretagogo alternativo si linaclotide no se tolera. 1
• Precaución crítica: Evite antiespasmódicos anticolinérgicos (como diciclomina) en SII-C, ya que reducen la motilidad intestinal y aumentan la reabsorción de agua, empeorando el estreñimiento. 1

Para Dolor Abdominal (Todos los Subtipos)

• Antiespasmódicos con propiedades anticolinérgicas (diciclomina, hioscina) son efectivos para dolor exacerbado por comidas, aunque causan sequedad bucal, alteraciones visuales y mareos. 1, 2, 3
• El aceite de menta puede ser útil como antiespasmódico alternativo con menos efectos secundarios. 1, 2

Tratamiento de Segunda Línea: Neuromoduladores

Antidepresivos Tricíclicos (ADT)

• Los ADT son los fármacos de segunda línea más efectivos para síntomas globales y dolor abdominal refractario. 1, 2, 3
• Inicie amitriptilina 10 mg una vez al día al acostarse, titulando lentamente hasta 30-50 mg diarios durante al menos 6 meses si es efectivo. 1, 2, 3
• Explique claramente la justificación al paciente: se usan a dosis bajas para síntomas gastrointestinales, no para depresión. 2, 3
• En SII-C, use con precaución ya que pueden empeorar el estreñimiento; asegure terapia laxante adecuada. 1, 2
• Continue durante al menos 6 meses si el paciente reporta mejoría sintomática. 1, 2

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

• Los ISRS pueden ser efectivos como neuromoduladores de segunda línea cuando los ADT no se toleran o empeoran el estreñimiento. 1, 2, 3
• Si hay un trastorno del estado de ánimo concurrente, use un ISRS en lugar de ADT a dosis bajas, ya que los ADT a dosis bajas no abordarán los síntomas psicológicos. 3

Terapias Psicológicas para Casos Refractarios

• Considere terapia cognitivo-conductual específica para SII o hipnoterapia dirigida al intestino cuando los síntomas persisten a pesar de 12 meses de tratamiento farmacológico. 1, 2, 3
• Estas terapias cerebro-intestino están específicamente diseñadas para SII y difieren de las terapias psicológicas que tratan solo depresión y ansiedad. 3, 4
• La terapia cognitivo-conductual y la hipnoterapia dirigida al intestino son especialmente recomendadas cuando los síntomas son refractarios. 1, 2

Monitoreo y Ajuste del Tratamiento

• Revise la eficacia después de 3 meses de tratamiento y suspenda si no hay respuesta. 1, 2, 3
• Reconozca que la resolución completa de síntomas a menudo no es alcanzable; maneje las expectativas del paciente explicando que el tratamiento busca alivio sintomático y mejoría de calidad de vida, no curación. 2
• Los síntomas pueden recaer y remitir con el tiempo, requiriendo ajuste periódico de la estrategia de tratamiento. 3

Errores Comunes y Precauciones Críticas

• No recomiende dietas de eliminación basadas en anticuerpos IgG, ya que carecen de evidencia y pueden llevar a restricciones dietéticas innecesarias. 1, 2
• No recomiende una dieta libre de gluten a menos que haya evidencia de enfermedad celíaca. 1, 2
• Evite el uso de opioides para el manejo del dolor abdominal crónico debido a riesgos de dependencia, complicaciones y empeoramiento potencial del estreñimiento. 2, 3
• Reconozca la frecuente comorbilidad con trastornos de salud mental (ansiedad, depresión) y considere derivación a gastropsicología cuando los síntomas son moderados a severos y el paciente acepta que los síntomas están relacionados con desregulación intestino-cerebro. 1, 2

Coordinación de Atención Multidisciplinaria

• Construya vínculos colaborativos con dietistas de gastroenterología y gastropsicólogos para coordinar atención de alta calidad. 3
• Derive a un dietista si los pacientes reportan ingesta considerable de alimentos que desencadenan síntomas de SII, o tienen déficits dietéticos. 3
• Derive a un gastropsicólogo si los síntomas de SII o su impacto son moderados a severos, el paciente acepta que los síntomas están relacionados con desregulación intestino-cerebro, y tiene tiempo para aprender nuevas estrategias de afrontamiento. 3