Fisiopatología de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
La ELA se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores en la corteza motora, los núcleos del tronco encefálico y el asta anterior de la médula espinal a lo largo de los tractos corticoespinales, lo que resulta en debilidad muscular progresiva, atrofia y parálisis. 1, 2, 3
Mecanismos Patológicos Fundamentales
La etiología es multifactorial e involucra múltiples procesos degenerativos simultáneos:
- Estrés oxidativo aumentado: Acumulación de radicales libres que dañan las neuronas motoras 2, 3
- Excitotoxicidad por glutamato: Niveles excesivos de glutamato que causan sobreestimulación neuronal y muerte celular 2, 4
- Disfunción mitocondrial: Alteración en la producción de energía celular que compromete la función neuronal 2, 5
- Inflamación: Procesos inflamatorios crónicos que contribuyen a la degeneración neuronal 2
- Apoptosis: Muerte celular programada de las neuronas motoras 2, 3
- Defectos en el procesamiento de ARN y eliminación de proteínas: Mecanismos fundamentales que pueden ser la base de la enfermedad 4
Afectación Muscular Secundaria
El músculo esquelético sufre cambios patológicos importantes como consecuencia de la denervación:
- Estrés oxidativo muscular: El músculo experimenta daño oxidativo directo 5
- Disfunción mitocondrial muscular: Alteraciones en el metabolismo energético del músculo 5
- Alteraciones bioenergéticas: Desequilibrios en la producción y utilización de energía 5
- Atrofia muscular progresiva: Pérdida de masa muscular por denervación crónica 1, 6
Signos Neurológicos Positivos en la ELA
La ELA presenta una combinación característica de signos de neurona motora superior (hipertonía, hiperreflexia) y signos de neurona motora inferior (fasciculaciones musculares, debilidad, atrofia), lo que la distingue de otros trastornos neuromusculares. 3, 6
Signos de Neurona Motora Superior (NMS)
Estos signos reflejan la degeneración de las neuronas en la corteza motora y los tractos corticoespinales:
- Hiperreflexia: Reflejos tendinosos profundos exagerados en músculos debilitados 3, 6
- Espasticidad: Aumento del tono muscular con resistencia a la movilización pasiva 6
- Signo de Babinski: Respuesta extensora plantar patológica 7
- Clonus: Contracciones musculares rítmicas involuntarias 6
- Reflejo mandibular exagerado: En casos de afectación bulbar 7
Signos de Neurona Motora Inferior (NMI)
Estos signos resultan de la degeneración de las neuronas en el tronco encefálico y el asta anterior de la médula espinal:
- Fasciculaciones musculares: Contracciones musculares involuntarias visibles bajo la piel, signo característico de la ELA 3, 6
- Atrofia muscular: Pérdida visible de masa muscular, especialmente en músculos intrínsecos de las manos y músculos distales 3, 7
- Debilidad muscular progresiva: Pérdida de fuerza que típicamente comienza focal y se extiende a otras regiones 7, 6
- Hipotonía: Disminución del tono muscular en músculos afectados 6
- Arreflexia: Pérdida de reflejos en etapas avanzadas cuando predomina la denervación 7
Signos Bulbares (25-35% de casos con inicio bulbar)
La afectación de los núcleos motores del tronco encefálico produce:
- Disartria: Dificultad para articular palabras, presente en aproximadamente 80% de pacientes con inicio bulbar 8, 9
- Disfagia: Dificultad para tragar, presente en aproximadamente 80% de pacientes con inicio bulbar 1, 8
- Sialorrea: Babeo excesivo por debilidad de músculos orofaríngeos 1
- Debilidad de músculos faciales: Afectación de la expresión facial 7
- Atrofia lingual con fasciculaciones: Signo característico de afectación bulbar 7
- Reflejo nauseoso disminuido o ausente: Por afectación de nervios craneales 7
Signos Respiratorios
La afectación de músculos respiratorios es inevitable y progresiva:
- Disnea: Dificultad respiratoria, inicialmente con esfuerzo y posteriormente en reposo 9, 6
- Ortopnea: Dificultad para respirar en posición supina 9, 6
- Uso de músculos accesorios: Respiración paradójica abdominal 6
- Tos débil: Incapacidad para generar flujo espiratorio efectivo 6
- Insuficiencia respiratoria: Causa más común de muerte, típicamente dentro de 3-5 años del diagnóstico 3, 6
Manifestaciones Extra-Motoras (20-50% de casos)
Es crucial reconocer que la ELA no es exclusivamente una enfermedad motora:
- Disfunción cognitiva: Presente en 20-50% de casos, principalmente deterioro frontotemporal 8, 7
- Cambios conductuales: Desinhibición, apatía, cambios de personalidad 8, 7
- Disfunción ejecutiva: Problemas con planificación y toma de decisiones 8, 7
- Problemas de lenguaje: Dificultades con fluidez verbal y comprensión 8, 7
- Demencia frontotemporal (DFT): Presente en 10-15% de pacientes, cumpliendo criterios diagnósticos completos 7
Consideraciones Clínicas Importantes
Advertencia crítica: La combinación de signos de NMS y NMI en el mismo territorio muscular es patognomónica de ELA y debe alertar inmediatamente sobre el diagnóstico 3, 7. Por ejemplo, hiperreflexia en un músculo atrófico y débil es altamente sugestivo.
Trampa diagnóstica común: La ausencia de dolor es característica de la ELA; la presencia de dolor significativo debe hacer considerar diagnósticos alternativos 4.
Patrón de progresión: La enfermedad típicamente comienza focal (65-75% en extremidades, 25-35% bulbar) y se extiende de manera contigua a regiones adyacentes del cuerpo 8, 7.
Variabilidad en la presentación: Algunos pacientes pueden presentar predominio de signos de NMS (variante de neurona motora superior primaria) o de NMI (variante de atrofia muscular progresiva), lo que puede retrasar el diagnóstico 7, 10.