What are the next steps for diagnosing and treating persistent symptoms that could indicate a cerebral or cerebellar condition?

Valutazione e Gestione dei Sintomi Persistenti Cerebrali o Cerebellari

Se hai sintomi persistenti da alcuni mesi che potrebbero indicare una condizione cerebrale o cerebellare, è necessario eseguire immediatamente una risonanza magnetica (RM) dell'encefalo con contrasto e della colonna vertebrale completa per escludere patologie gravi come ictus, trombosi venosa cerebrale, ipotensione intracranica spontanea o lesioni strutturali. 1

Imaging Diagnostico Prioritario

Prima Linea: Risonanza Magnetica

• La RM con sequenze DWI (diffusion-weighted imaging) è l'esame gold standard per identificare lesioni ischemiche cerebrali o cerebellari, anche quelle di piccole dimensioni che la TC non rileva 1, 2
• Includere sequenze sensibili al sangue (SWI o GRE) per escludere siderosi superficiale, microemorragie o trombosi venosa cerebrale 1, 3
• La RM della colonna vertebrale completa con contrasto è essenziale se si sospetta ipotensione intracranica spontanea, che può causare sintomi persistenti per mesi 1

Quando Utilizzare la TC

• La TC senza contrasto è appropriata solo come esame iniziale in urgenza per escludere emorragie acute, ma ha sensibilità limitata per la fossa posteriore 1, 2
• L'angio-TC (CTA) di testa e collo deve essere aggiunta per valutare occlusioni vascolari o stenosi delle arterie vertebrali e cerebrali posteriori 1, 4

Algoritmo Diagnostico Strutturato

Step 1: Caratterizzazione dei Sintomi Specifici

• Cefalea ortostatica (peggiora in posizione eretta, migliora sdraiati): suggerisce ipotensione intracranica spontanea - richiede RM encefalo con contrasto + RM colonna completa 1
• Atassia, vertigini, disartria persistenti: indicano sindrome cerebellare - richiede RM con DWI per escludere ictus cerebellare o lesioni strutturali 1, 2
• Cefalea improvvisa con deficit neurologici focali: sospettare trombosi venosa cerebrale - eseguire RM + venografia RM (MRV) 1, 3, 5
• Sintomi cognitivi, comportamentali o crisi epilettiche: considerare encefalite autoimmune - RM encefalo + puntura lombare con anticorpi neuronali 1

Step 2: Esami di Imaging Avanzati

• Se RM encefalo e colonna sono negative ma i sintomi persistono, procedere con mielografia TC in decubito laterale (LD-CTM) o mielografia digitale (DSM) per identificare perdite liquorali spinali 1
• Se si sospetta trombosi venosa cerebrale, la venografia RM ha sensibilità 80% e specificità 91% - se negativa ma sospetto clinico alto, considerare angiografia digitale 5, 6, 7
• Per patologia vascolare della circolazione posteriore, l'angiografia digitale rimane il gold standard quando CTA/MRA sono inconcludenti e si considera un intervento 1, 4

Step 3: Puntura Lombare Selettiva

• Eseguire rachicentesi se RM suggerisce processo infiammatorio (enhancement meningeo, lesioni multifocali): analizzare bande oligoclonali, indice IgG, anticorpi neuronali nel liquor 1
• Misurare la pressione di apertura: <6 cmH₂O supporta ipotensione intracranica; >25 cmH₂O indica ipertensione intracranica 1
• Nel sospetto di siderosi superficiale, dosare ferritina liquorale e xantocromia 1

Condizioni Specifiche da Non Perdere

Ipotensione Intracranica Spontanea (SIH)

• Pazienti asintomatici con segni radiologici di SIH devono essere riferiti a centro specialistico per discussione multidisciplinare, dato il rischio di siderosi superficiale a lungo termine 1
• Offrire follow-up clinico e RM encefalo/colonna ogni 1-2 anni se il paziente sceglie approccio conservativo 1

Trombosi Venosa Cerebrale

• La venografia TC o RM deve essere considerata in ogni cambiamento improvviso della cefalea nel contesto di sintomi persistenti 1
• CT e RM hanno entrambi alta accuratezza diagnostica (sensibilità 79-82%, specificità 89-92%) e possono essere usati come alternative al gold standard angiografico in emergenza 7

Ictus Cerebellare

• Ipodensità franca alla TC entro 6 ore e coinvolgimento di oltre un terzo del territorio cerebellare predicono edema cerebrale e richiedono trasferimento in terapia intensiva neurochirurgica 1
• Volume DWI ≥80 mL predice decorso fulminante e necessità di decompressione chirurgica 1

Errori Comuni da Evitare

• Non affidarsi solo alla TC senza contrasto: ha sensibilità limitata per lesioni della fossa posteriore e può essere normale nel 23-30% dei casi di patologia cerebrale/cerebellare 1, 6
• Non ignorare sintomi ortostatici persistenti: l'ipotensione intracranica può causare complicanze gravi (siderosi superficiale, ematomi subdurali) se non trattata 1
• Non ritardare l'imaging vascolare: la trombosi venosa cerebrale può presentarsi con sintomi aspecifici per mesi e richiede anticoagulazione urgente 3, 5
• Non dimenticare le sequenze sensibili al sangue: la siderosi superficiale e le microemorragie sono visibili solo con SWI/GRE 1

Gestione Urgente vs Elettiva

Accesso Urgente (entro 24 ore)

• Cefalea improvvisa o cambiamento acuto del pattern di cefalea 1
• Deficit neurologici focali nuovi o progressivi 1
• Alterazione dello stato di coscienza 1
• Crisi epilettiche 1

Accesso Prioritario (entro 1 settimana)

• Sintomi persistenti da mesi con progressione graduale 1
• Atassia cerebellare stabile 1, 2
• Cefalea ortostatica cronica 1