Tratamiento Farmacológico de Extrasístoles Ventriculares Bigeminadas sin Estudio Etiológico
Recomendación Principal
En pacientes con extrasístoles ventriculares bigeminadas sin estudio etiológico previo, NO se recomienda tratamiento farmacológico de rutina si el paciente está asintomático y no hay evidencia de cardiopatía estructural; los betabloqueadores son la terapia de primera línea únicamente para pacientes sintomáticos. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de considerar cualquier tratamiento farmacológico, es imperativo realizar:
- ECG de 12 derivaciones para evaluar la morfología del QRS, identificar características de alto riesgo (QT prolongado, ondas U prominentes, patrón de Brugada) y descartar cardiopatía estructural 3, 1
- Ecocardiograma transtorácico para excluir enfermedad cardíaca estructural y evaluar la función ventricular izquierda 3, 1
- Monitoreo Holter de 24 horas para cuantificar la carga de extrasístoles ventriculares; una frecuencia >10,000-20,000 por día (>10-15% de carga total) se asocia con riesgo de miocardiopatía 1, 2
Algoritmo de Tratamiento
Pacientes Asintomáticos con Corazón Estructuralmente Normal
No está indicada ninguna terapia farmacológica. 1, 2 Las guías ACC/AHA/HRS 2017 establecen explícitamente que las extrasístoles ventriculares asintomáticas en un corazón normal requieren únicamente tranquilización sobre su naturaleza benigna 1. La Sociedad Europea de Cardiología confirma que no existe evidencia de que la terapia supresora sea beneficiosa en esta población 3, 1.
Trampa común: Evitar el uso profiláctico de antiarrítmicos (excepto betabloqueadores en contextos específicos), ya que no han demostrado beneficio y pueden ser perjudiciales 1.
Pacientes Sintomáticos (Palpitaciones, Mareos, Intolerancia al Ejercicio)
Primera línea: Betabloqueadores 3, 1, 2
- Los betabloqueadores son efectivos para el control de síntomas en la mayoría de los pacientes 1, 2
- La Sociedad Europea de Cardiología recomienda betabloqueadores como terapia de primera línea para pacientes con o sin cardiopatía estructural 3, 1
- En pacientes críticos o con vasopresores, considerar agentes de acción ultracorta como esmolol 2
Segunda línea: Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos 1, 2
- Verapamilo es particularmente útil para taquicardia ventricular idiopática fascicular izquierda 3
- Considerar cuando los betabloqueadores son inefectivos o no tolerados 2
Tercera línea: Antiarrítmicos 1, 2
Amiodarona es razonable cuando betabloqueadores y bloqueadores de calcio son inefectivos 2, 4
Flecainida puede considerarse en ausencia de cardiopatía estructural 5
Carga Alta de Extrasístoles (>15% del Total de Latidos)
- Estos pacientes tienen riesgo de miocardiopatía inducida por extrasístoles y requieren manejo más agresivo 2
- Iniciar betabloqueadores como primera línea 1
- Considerar ablación con catéter antes de escalar a otros antiarrítmicos, especialmente si las extrasístoles son de morfología única 1, 2
- Tasas de éxito del 80% con normalización de la función ventricular en 6 meses 2
Consideraciones Especiales y Trampas
Características de Alto Riesgo que Modifican el Manejo
- Frecuentes (>6/min), multiformes, acoplamiento corto (fenómeno R sobre T), o en ráfagas de tres o más 1
- QT corregido >0.5 segundos con intervalo de acoplamiento relativamente fijo sugiere mecanismo de posdespolarizaciones tempranas que puede requerir manejo específico 6
- Secuencia corto-largo-corto que inicia el bigeminismo puede indicar síndrome de QT largo adquirido 6
Medicamentos a Evitar
- Digoxina está contraindicada en pacientes con obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo por sus efectos inotrópicos positivos 3
- Vasodilatadores arteriales y venosos (nitratos, inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5) deben evitarse si hay obstrucción del tracto de salida 3
- Antiarrítmicos clase IC (procainamida, propafenona, ajmalina, flecainida) están contraindicados en síndrome coronario agudo 1
Contextos Clínicos Específicos
Embarazo: 3
- Los betabloqueadores deben continuarse durante el embarazo y posparto 3
- Verapamilo o betabloqueadores (metoprolol, sotalol) son opciones para taquicardia ventricular idiopática 3
- Amiodarona es categoría D de la FDA (evidencia positiva de riesgo) 3
Infarto agudo de miocardio: 1
- Las extrasístoles ventriculares recurrentes pueden indicar reperfusión incompleta o isquemia recurrente 1
- Considerar angiografía coronaria inmediata 1
- Lidocaína 1.0-1.5 mg/kg IV en bolo para extrasístoles frecuentes, multiformes o en ráfagas 1
Monitoreo y Seguimiento
- Obtener ECG de 12 derivaciones y niveles plasmáticos en estado estacionario después de 5 dosis al iniciar o cambiar dosis de antiarrítmicos 5
- Corregir desequilibrios electrolíticos (potasio, magnesio) 1
- En pacientes pediátricos con dosis altas, los niveles pueden aumentar rápidamente; monitoreo estrecho es esencial 5