What is the treatment for pruritus in cirrhosis?

Traitement du Prurit dans la Cirrhose

La rifampicine est le traitement de première ligne pour le prurit cholestasique dans la cirrhose, en commençant à 150 mg deux fois par jour avec surveillance hépatique obligatoire, pouvant être augmentée progressivement jusqu'à 600 mg deux fois par jour. 1, 2, 3

Approche Thérapeutique par Étapes

Première Ligne : Rifampicine

• Commencer la rifampicine à 150 mg deux fois par jour, avec augmentation progressive jusqu'à 600 mg deux fois par jour si nécessaire 3
• La surveillance des tests hépatiques est obligatoire car l'hépatotoxicité survient chez 7-12% des patients cholestasiques après 2-3 mois de traitement 4, 5
• Les méta-analyses démontrent une efficacité supérieure par rapport au placebo avec un niveau de preuve élevé 3
• Informer les patients que l'urine, les larmes et autres sécrétions corporelles seront décolorées pendant le traitement 4, 3

Alternative de Première Ligne : Cholestyramine

• La cholestyramine (4-16 g par jour en doses fractionnées) peut être utilisée comme alternative de première ligne en raison de son profil de sécurité favorable 4, 3, 6
• Administrer la cholestyramine au moins 4 heures avant ou après les autres médicaments (y compris l'acide ursodésoxycholique) pour éviter la liaison et la perte d'efficacité 4, 6
• Le goût désagréable peut être un problème de tolérance, qui peut parfois être résolu en l'aromatisant avec du jus de fruits 4

Deuxième Ligne : Sertraline

• La sertraline 75-100 mg par jour est recommandée comme traitement de deuxième ligne 1, 2, 3
• Elle agit sur les neurotransmetteurs du système nerveux central avec une efficacité démontrée dans des essais contrôlés 3
• Avertir les patients de la sécheresse buccale comme effet secondaire 3

Troisième Ligne : Antagonistes Opioïdes

• La naltrexone 50 mg par jour (ou le nalméfène) est recommandée comme traitement de troisième ligne 4, 1, 3
• Commencer à faible dose (25 mg) pour minimiser la réaction de type sevrage opioïde à l'initiation 4
• Ces agents ont des effets secondaires significatifs et des problèmes de tolérance, incluant douleur et confusion 4, 3
• Ne considérer qu'après échec prouvé, intolérance ou effets secondaires avec la cholestyramine/rifampicine 4

Quatrième et Cinquième Lignes

• Le bézafibrate est spécifiquement recommandé pour la cholangite sclérosante et applicable à d'autres cholestases (niveau de preuve modéré) 3
• Les agents expérimentaux incluent le dronabinol, le phénobarbital, le propofol et le tacrolimus topique (niveau de preuve faible) 2, 3

Considérations Spécifiques selon l'Étiologie

Cirrhose Biliaire Primitive

• L'acide ursodésoxycholique (10-20 mg/kg/jour) peut améliorer le prurit chez 67-80% des patients, mais n'est généralement pas considéré comme traitement de première ligne en raison de preuves limitées 3, 6
• Les doses élevées d'acide ursodésoxycholique (28-30 mg/kg/jour) sont contre-indiquées 3

Cholangite Sclérosante Primitive

• Exclure les sténoses significatives des voies biliaires comme cause de prurit progressif 3
• Traiter par dilatation au ballonnet si présente et accessible (niveau de preuve modéré) 3
• Le bézafibrate ou la rifampicine sont recommandés pour le prurit modéré à sévère 3

Pièges à Éviter

• Ne PAS utiliser la gabapentine pour le prurit hépatique - elle est inefficace selon des essais contrôlés 1, 2, 3
• Les antihistaminiques ont une efficacité limitée mais peuvent être utiles comme adjuvants 3
• Éviter l'utilisation prolongée d'antihistaminiques sédatifs sauf en soins palliatifs car ils peuvent prédisposer à la démence 1, 2
• Les ondansétron et phénobarbital ne sont pas recommandés en raison d'un manque d'efficacité ou d'un profil d'effets secondaires excessif 4

Options pour le Prurit Réfractaire

• La photothérapie UVB est une option efficace pour de nombreux patients (niveau de preuve modéré) 3
• Le drainage nasobilaire procure un soulagement transitoire mais est techniquement compliqué, difficile à tolérer et comporte un risque de pancréatite 3
• La plasmaphérèse ou l'échange d'albumine procure un soulagement temporaire dans les situations extrêmes 4, 3
• La transplantation hépatique est hautement efficace avec réduction rapide du prurit (souvent dans les premières 24 heures) et est indiquée pour le prurit "persistant et réfractaire" après essais thérapeutiques 4, 3

Surveillance et Évaluation

• Utiliser une échelle visuelle analogique pour quantifier le prurit et évaluer la réponse aux interventions 4
• Effectuer des tests de fonction hépatique périodiques, particulièrement lors de l'utilisation de rifampicine 4, 3
• Les patients résistants aux agents mentionnés ci-dessus doivent être référés à des centres spécialisés où des approches plus invasives peuvent être envisagées 4, 1