Traitement du prurit dans la cirrhose hépatique
La rifampicine doit être considérée comme traitement de première ligne pour le prurit cholestatique dans la cirrhose hépatique, avec la cholestyramine comme alternative de première ligne en raison de son profil de sécurité. 1
Approche thérapeutique par étapes
Première ligne
Rifampicine : Débuter à 150 mg deux fois par jour, augmenter progressivement jusqu'à 600 mg deux fois par jour si nécessaire 1
- Les méta-analyses démontrent une efficacité supérieure pour réduire le prurit hépatique comparé au placebo 1
- Surveillance hépatique obligatoire : la rifampicine peut causer une hépatite significative chez 7,3% des patients avec maladie hépatique cholestatique 2
- Informer les patients du changement de couleur des sécrétions 1
Cholestyramine (alternative de première ligne) : 4-16 g par jour en doses fractionnées 1, 3
- Profil de sécurité favorable justifiant son utilisation fréquente malgré des preuves d'efficacité limitées 1
- Caveat important : Administrer séparément de tout autre médicament (incluant l'acide ursodésoxycholique) avec un intervalle de 4 heures pour éviter les interactions 1
- Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents (constipation, diarrhée, douleurs abdominales) 1
Deuxième ligne
- Sertraline : 75-100 mg par jour 1
Troisième ligne
- Naltrexone ou nalmefène : Antagonistes opioïdes 1
- Naltrexone 50 mg par jour par voie orale 1
- Efficacité démontrée dans des essais contrôlés randomisés pour le prurit cholestatique 1
- Limitation majeure : Effets secondaires significativement plus fréquents que la rifampicine ou la cholestyramine, incluant des réactions de type sevrage opioïde et seuil de douleur réduit 1
- Tolérance à long terme problématique chez de nombreux patients 1
Quatrième et cinquième lignes
- Bézafibrate : Recommandé spécifiquement pour la cholangite sclérosante et applicable à d'autres cholestases 1
- Agents expérimentaux : dronabinol, phénobarbital, propofol, tacrolimus topique 1
- Nouveaux agents ciblant le transport des acides biliaires, l'autotaxine et le métabolisme de l'acide lysophosphatidique 1
Considérations spécifiques selon l'étiologie
Cirrhose biliaire primitive (CBP)
- L'acide ursodésoxycholique (AUDC) 10-20 mg/kg/jour peut améliorer le prurit chez 67-80% des patients 1
- L'AUDC n'est généralement pas considéré comme traitement de première ligne du prurit en raison de preuves limitées, mais son profil de sécurité favorable justifie souvent son essai 1
- Éviter les doses élevées d'AUDC (28-30 mg/kg/jour) qui sont contre-indiquées 1
Cholangite sclérosante primitive (CSP)
- Exclure les sténoses biliaires significatives comme cause du prurit progressif 1
- Si présentes et accessibles, traiter par dilatation endoscopique par ballonnet 1
- Bézafibrate ou rifampicine recommandés pour le prurit modéré à sévère 1
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser la gabapentine pour le prurit hépatique : un essai contrôlé n'a montré aucun bénéfice par rapport au placebo 1
- Antihistaminiques : Efficacité limitée (effet probablement lié aux propriétés sédatives uniquement), mais peuvent être utiles comme adjuvants 1
- Les antihistaminiques sédatifs à long terme peuvent prédisposer à la démence et doivent être évités sauf en soins palliatifs 1
- Surveiller étroitement la fonction hépatique avec la rifampicine : risque d'hépatite significative pouvant nécessiter une transplantation hépatique dans de rares cas 2
Options pour prurit réfractaire
- Photothérapie UVB : Efficace chez de nombreux patients avec prurit cholestatique 1
- Drainage nasobiliaire : Soulagement transitoire mais techniquement compliqué, difficile à tolérer, avec risque de pancréatite 1
- Plasmaphérèse ou échange d'albumine : Soulagement temporaire dans les situations extrêmes 1
- Transplantation hépatique : Hautement efficace avec réduction rapide du prurit (souvent dans les 24 premières heures), indiquée pour le prurit "persistant et réfractaire" après essais thérapeutiques 1