Sangrado de Tubo Digestivo Alto: Manejo Inicial, Hospitalario, Factores de Riesgo y Causas Principales
Manejo Inicial y Resucitación
La prioridad absoluta es la resucitación con cristaloides y corrección de la hipovolemia antes de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico. 1
Acceso Vascular y Reposición de Volumen
- Colocar dos cánulas venosas de gran calibre en las fosas antecubitales en pacientes con compromiso hemodinámico 1, 2
- Infundir solución salina normal o Ringer lactato para lograr: disminución de frecuencia cardíaca, aumento de presión arterial, presión venosa central de 5-10 cm H₂O, y diuresis >30 ml/hora 1, 2, 3
- La mayoría de pacientes requieren 1-2 litros de solución salina; si persiste el shock después de esto, se necesitan expansores plasmáticos ya que se ha perdido ≥20% del volumen sanguíneo 1, 2, 3
Transfusión Sanguínea
- Transfundir concentrado de glóbulos rojos cuando la hemoglobina sea <80 g/L en pacientes sin enfermedad cardiovascular 1, 3
- Usar un umbral más alto (considerar transfusión con hemoglobina <100 g/L) en pacientes con enfermedad cardiovascular 1
- Transfundir inmediatamente cuando hay hematemesis activa con shock, independientemente de la hemoglobina inicial 1, 2
Terapia Farmacológica Pre-Endoscópica
- Iniciar inhibidores de bomba de protones (IBP) intravenosos inmediatamente al presentarse el paciente 4, 3
- Para sangrado variceal sospechado: iniciar terlipresina (2 mg/4 horas primeras 48 horas, luego 1 mg/4 horas), somatostatina (250 μg/hora en infusión continua con bolo inicial de 250 μg), u octreotida (50 μg/hora con bolo inicial de 50 μg) 4
- Administrar profilaxis antibiótica en pacientes con cirrosis y sospecha de sangrado variceal (ceftriaxona o norfloxacino) 4
Estratificación de Riesgo
Factores de Riesgo para Resangrado y Mortalidad
Los factores de riesgo más importantes incluyen: edad >60 años, shock (FC >100 lpm y PAS <100 mmHg), hemoglobina <100 g/L, y comorbilidades significativas. 1
- Edad: mortalidad rara en <40 años; 30% en >90 años 1
- Comorbilidades: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malignidad diseminada, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca 1
- Shock: definido como FC >100 lpm y PAS <100 mmHg 1
- Hallazgos clínicos: sangre roja brillante en vómito o aspirado nasogástrico, melena 4, 3
Sistemas de Puntuación
- Usar el puntaje de Glasgow Blatchford ≤1 para identificar pacientes de muy bajo riesgo que pueden manejarse ambulatoriamente sin endoscopia hospitalaria 4, 3
- El puntaje de Rockall completo (incluyendo hallazgos endoscópicos) <3 se asocia con excelente pronóstico; >8 con alto riesgo de muerte 1
- La sonda nasogástrica puede considerarse ya que la presencia de sangre roja brillante en el aspirado es predictor independiente de resangrado 4, 3
Causas Principales
Sangrado No Variceal (más común)
- Úlcera péptica (gástrica y duodenal): causa más frecuente 5, 6, 7
- Gastritis/erosiones gastroduodenales 5, 6
- Desgarro de Mallory-Weiss 1, 5
- Esofagitis erosiva 5, 6
- Malformaciones arteriovenosas 6
- Lesión de Dieulafoy 6
- Malignidad del tracto GI superior 1
Sangrado Variceal
- Várices esofágicas: segunda causa más común globalmente (42.3% en algunas series) 8
- Várices gástricas 4
- El pronóstico en pacientes con enfermedad hepática se relaciona más con la severidad de la hepatopatía que con la magnitud del sangrado 1
Manejo Hospitalario
Clasificación por Severidad y Ubicación
Sangrado Leve a Moderado (FC y PA normales, Hb >100 g/L, <60 años, sin comorbilidades significativas): 1
- Admitir a sala de medicina general
- Monitoreo horario de signos vitales y diuresis
- Permitir líquidos orales si está estable
- Endoscopia en la siguiente lista disponible (dentro de 24 horas)
Sangrado Severo (edad >60 años, FC >100 lpm, PAS <100 mmHg, Hb <100 g/L, comorbilidades significativas): 1
- Admitir a unidad de cuidados intensivos o área de monitoreo continuo por al menos 24 horas 4
- Colocar sonda urinaria para medición horaria de diuresis 1
- Monitoreo continuo automatizado de FC y PA 1
- Considerar medición de presión venosa central en pacientes con enfermedad cardíaca significativa 1
- Mantener en ayuno hasta estabilización hemodinámica 1
Manejo Endoscópico
La endoscopia debe realizarse dentro de 24 horas de la presentación después de la estabilización inicial. 4, 3, 5
Timing de la Endoscopia
- Endoscopia urgente (dentro de 12 horas) para pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica 4
- Si el paciente permanece hemodinámicamente inestable después de resucitación inicial (índice de shock >1), considerar angiotomografía urgente para localizar el sangrado antes de planear terapia endoscópica o radiológica 4
- La endoscopia debe ser realizada por endoscopistas experimentados capaces de realizar procedimientos terapéuticos 2, 3
Indicaciones de Terapia Endoscópica
Estigmas de alto riesgo que requieren terapia endoscópica: 1, 4
- Sangrado activo (especialmente arterial)
- Vaso visible no sangrante
- Coágulo adherente (considerar intentar removerlo para tratar estigmas subyacentes) 1, 4
Técnicas Endoscópicas
- La terapia combinada (inyección más coagulación térmica) es superior a cualquier tratamiento solo 4
- No usar inyección de epinefrina sola; siempre combinar con otro método 1, 4
- Opciones: termocoagulación, inyección de esclerosante, clips mecánicos 1, 4, 2
- TC-325 (polvo hemostático) puede usarse como terapia temporalizadora, pero no como tratamiento único 1
- Para várices esofágicas: ligadura endoscópica 9
- Para várices gástricas: pegamento tisular 9
Terapia con IBP Post-Endoscopia
Para pacientes con úlceras sangrantes con estigmas de alto riesgo que recibieron terapia endoscópica exitosa, administrar IBP en dosis altas: 1, 4, 3
- Pantoprazol 80 mg IV en bolo, seguido de infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas 4, 10
- Después de 72 horas, continuar con IBP oral dos veces al día por 14 días, luego una vez al día por duración que depende de la naturaleza de la lesión sangrante 1, 4
Monitoreo Post-Endoscopia
- Pacientes de alto riesgo deben hospitalizarse por al menos 72 horas después de hemostasia endoscópica 1
- Monitoreo continuo de pulso, presión arterial y diuresis 2
- Pacientes hemodinámicamente estables 4-6 horas después de endoscopia pueden comenzar líquidos orales y dieta ligera 2
Manejo del Resangrado
- Aproximadamente 20% de pacientes tendrán sangrado continuo o recurrente, lo que representa la mayor parte de la morbilidad y mortalidad 4
- Para resangrado después de terapia endoscópica inicial: repetir terapia endoscópica 4
- Si falla la segunda endoscopia: considerar embolización arterial transcatéter, luego cirugía si no se logra hemostasia 7, 9
- Para resangrado variceal: considerar derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) 4, 9
Prevención Secundaria
Erradicación de H. pylori
- Todos los pacientes con sangrado GI superior deben ser evaluados para H. pylori y recibir terapia de erradicación si son positivos 4, 3
- La erradicación reduce la tasa de recurrencia de úlceras y resangrado en enfermedad ulcerosa complicada 4, 2, 3
- Las pruebas durante el sangrado agudo pueden tener tasas aumentadas de falsos negativos; considerar pruebas confirmatorias fuera del contexto agudo 4
Reinicio de Terapia Antitrombótica
- Reiniciar aspirina cuando los riesgos cardiovasculares superen los riesgos gastrointestinales (usualmente dentro de 7 días) 1, 4, 3
- Aspirina más IBP es preferible a clopidogrel solo para reducir resangrado 1, 4
- Terapia con IBP está sugerida para pacientes con sangrado ulceroso previo que requieren terapia antiagregante o anticoagulante para profilaxis cardiovascular 1
Trampas Comunes y Precauciones
- Siempre considerar fuente GI superior en pacientes con inestabilidad hemodinámica, incluso cuando presentan sangre roja brillante por recto, ya que no hacerlo lleva a diagnóstico y tratamiento retrasados 4
- No realizar endoscopia de "segunda mirada" rutinariamente; solo en pacientes seleccionados de alto riesgo 1, 4
- En pacientes con cirrosis y ascitis severa, usar betabloqueadores no selectivos con precaución y evitar dosis altas 4
- Discontinuar betabloqueadores no selectivos en pacientes con hipotensión progresiva (PAS <90 mmHg) o condiciones agudas como sangrado, sepsis o lesión renal aguda 4
- El pantoprazol tiene menor interacción con clopidogrel comparado con omeprazol y esomeprazol 4