Manejo da Esplenomegalia Pós-TDM1
A esplenomegalia após tratamento com trastuzumabe emtansina (T-DM1) é uma complicação reconhecida relacionada à síndrome de obstrução sinusoidal (SOS) hepática que causa hipertensão portal não cirrótica, exigindo vigilância ativa com imagem abdominal e avaliação clínica para sinais de hipertensão portal.
Fisiopatologia e Incidência
- O T-DM1 está associado ao desenvolvimento de hipertensão portal não cirrótica através da indução de síndrome de obstrução sinusoidal hepática 1, 2
- A incidência de esplenomegalia em pacientes tratados com T-DM1 é de 46%, significativamente maior que os 3% observados com lapatinibe e capecitabina 1
- O volume esplênico aumenta progressivamente durante a terapia com T-DM1, com aumento de aproximadamente 104% até o 33º ciclo de tratamento 1
- As manifestações clínicas geralmente aparecem após uso prolongado, tipicamente entre 2 a 5 anos após o início do tratamento 2
Avaliação Diagnóstica Inicial
Confirmação por Imagem
- A ultrassonografia abdominal com Doppler deve ser realizada para confirmar a esplenomegalia e avaliar o fluxo portal, detectando velocidade reduzida, perda de variações respiratórias ou reversão do fluxo 3
- A tomografia computadorizada com contraste ou ressonância magnética fornece avaliação detalhada da morfologia hepática e esplênica, além de detectar shunts portossistêmicos 3, 1
Avaliação Laboratorial
- Hemograma completo é essencial para avaliar citopenias, particularmente trombocitopenia, que pode indicar hipertensão portal ou hiperesplenismo 3
- Testes de função hepática devem ser solicitados, embora frequentemente permaneçam normais na hipertensão portal não cirrótica induzida por T-DM1 3, 2
Sinais de Hipertensão Portal
- Varizes gastroesofágicas ocorrem em 11% dos pacientes tratados com T-DM1 versus 1% nos controles 1
- Shunts portossistêmicos espontâneos são detectados em 27% dos pacientes com T-DM1 versus 1% nos controles 1
- Ascite deve ser avaliada clinicamente e por imagem 1
Estratificação de Risco
Pacientes de Alto Risco
- Esplenomegalia ≥5 cm abaixo do rebordo costal esquerdo, especialmente se >15 cm 4
- Presença de varizes gastroesofágicas documentadas por imagem 1
- Shunts portossistêmicos espontâneos identificados 1, 2
- Trombocitopenia progressiva sugerindo hiperesplenismo 3
Avaliação Avançada
- A elastografia hepática por vibração controlada (VCTE) pode avaliar a rigidez hepática, com AUC de 0,90 para hipertensão portal clinicamente significativa 3
- O escore LSPS (combinando rigidez hepática, tamanho do baço e contagem de plaquetas) melhora a acurácia diagnóstica 3
- A biópsia hepática pode confirmar SOS quando os testes não invasivos são inconclusivos, revelando obstrução sinusoidal 2
Manejo Clínico
Vigilância Durante o Tratamento
- Monitorização regular com ultrassonografia abdominal a cada 3-6 meses durante o tratamento com T-DM1 para detectar aumento progressivo do baço 1
- Hemograma completo seriado para identificar desenvolvimento de citopenias 3
- Avaliação clínica para sintomas de hipertensão portal (saciedade precoce, desconforto abdominal, sangramento) 5
Decisão sobre Continuação do T-DM1
- Considerar descontinuação do T-DM1 se houver desenvolvimento de varizes gastroesofágicas, shunts portossistêmicos sintomáticos ou esplenomegalia progressiva com sintomas 1, 2
- Avaliar alternativas terapêuticas, incluindo trastuzumabe deruxtecan (T-DXd), que demonstrou superioridade ao T-DM1 no estudo DESTINY-Breast03 6, 7
- Tucatinibe combinado com trastuzumabe e capecitabina é uma opção eficaz para terceira linha 6
Prevenção de Complicações
- Endoscopia digestiva alta para rastreamento de varizes esofágicas em pacientes com esplenomegalia significativa e sinais de hipertensão portal 1
- Profilaxia primária com betabloqueadores não seletivos se varizes de alto risco forem identificadas 1
- Pacientes devem evitar esportes de contato para diminuir o risco de ruptura esplênica 5
Armadilhas Comuns
- Não atribuir a esplenomegalia apenas à progressão da doença oncológica sem investigar hipertensão portal não cirrótica 1, 2
- Subestimar o risco de sangramento varicoso em pacientes com função hepática normal, pois a SOS induzida por T-DM1 causa hipertensão portal sem cirrose 2
- Continuar T-DM1 indefinidamente sem monitorização adequada do volume esplênico e sinais de hipertensão portal 1
- Não considerar biópsia hepática quando o diagnóstico permanece incerto, pois a confirmação de SOS pode alterar decisões terapêuticas 2