What is the recommended approach for effective pain management in patients?

Pendekatan Manajemen Nyeri yang Efektif untuk Residen dan Mahasiswa Kedokteran

Manajemen nyeri yang efektif dimulai dengan asesmen komprehensif menggunakan skala numerik 0-10, diikuti dengan pendekatan bertahap (stepped-care) yang memprioritaskan intervensi non-farmakologis sebagai lini pertama, kemudian farmakologi yang disesuaikan dengan mekanisme nyeri, dan akhirnya terapi multidisiplin untuk kasus kompleks. 1, 2

Asesmen Nyeri yang Sistematis

Skrining Awal Wajib

• Tanyakan intensitas nyeri menggunakan skala numerik 0-10 pada setiap kunjungan pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap 1
• Untuk pasien yang kesulitan komunikasi verbal (demensia, intubasi, anak-anak), gunakan Faces Pain Rating Scale atau alat observasi perilaku seperti PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) atau CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) 1
• Minimal tanyakan: "Berapa intensitas nyeri Anda saat ini?" dan "Apakah nyeri ini sudah berlangsung lebih dari 3 bulan?" 2

Asesmen Komprehensif (Jika Skor >0)

Karakteristik Nyeri:

• Lokasi, kualitas, dan pola radiasi - apakah nyeri tajam/tumpul, terbakar, atau seperti ditusuk 1
• Tipe nyeri - bedakan antara nyeri nosiseptif (somatik: tajam, terlokalisir; visceral: difus, seperti kram) vs neuropatik (terbakar, seperti tersengat listrik) 1
• Onset, durasi, dan pola temporal - apakah konstan, intermiten, atau episodik 1
• Faktor yang memperburuk dan meringankan - aktivitas, posisi, waktu dalam sehari 1

Faktor Biopsikososial yang Harus Dievaluasi:

• Disabilitas fungsional: mobilitas, aktivitas sehari-hari, kapasitas aerobik, kekuatan otot, ketakutan bergerak (kinesiophobia) 1
• Faktor psikologis: catastrophizing (ruminasi, magnifikasi, helplessness), depresi, ansietas, self-efficacy terhadap nyeri 1
• Faktor sosial: reaksi keluarga terhadap nyeri pasien, status pekerjaan, masalah ekonomi, dukungan sosial 1
• Gangguan tidur: kualitas dan kuantitas tidur, sleep hygiene (olahraga teratur, manajemen stres, hindari kafein/nikotin/alkohol) 1
• Obesitas dan ketergantungan zat (tembakau, alkohol, obat) 1

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang:

• Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mengidentifikasi inflamasi aktif atau kerusakan jaringan sebagai sumber nyeri 1
• Review laboratorium dan imaging yang relevan 1
• Peringatan penting: Jangan hanya memberikan opioid pada pasien dengan kompresi medula spinalis tanpa kortikosteroid dan radioterapi - nyeri tidak akan terkontrol dan risiko cedera medula spinalis tetap tinggi 1

Algoritma Manajemen Bertahap (Stepped-Care Approach)

Langkah 1: Edukasi dan Self-Management (Untuk Semua Pasien)

Semua pasien harus menerima:

• Materi edukasi tertulis atau akses online tentang tetap aktif, sleep hygiene, dan manajemen nyeri 1
• Psikoedukasi oleh tenaga kesehatan tentang mekanisme nyeri dan ekspektasi realistis 1
• Program self-management baik online maupun tatap muka 1
• Tetapkan tujuan fungsional pasien - aktivitas spesifik apa yang ingin mereka capai, bukan hanya mengurangi skor nyeri 1, 3

Langkah 2: Intervensi Spesialis (Jika Langkah 1 Tidak Adekuat)

Intervensi Non-Farmakologis (Prioritas Utama):

• Cognitive Behavioral Therapy (CBT): Rekomendasi kuat untuk nyeri kronis (evidence level 1A) 2
• Aktivitas fisik dan latihan: Menunjukkan efek paling konsisten positif terhadap nyeri 1, 3
  • Jika pasien tidak bisa memulai sendiri, rujuk ke fisioterapis untuk latihan bertahap individual atau strength training 1
  • Jika ada kinesiophobia atau catastrophizing, pertimbangkan intervensi multidisiplin dengan CBT 1
• Yoga: Rekomendasi kuat untuk nyeri leher/punggung kronis, sakit kepala, rheumatoid arthritis, dan nyeri muskuloskeletal umum (evidence level 1A) 2
• Hipnosis: Rekomendasi kuat khusus untuk nyeri neuropatik (evidence level 1A) 2
• Ortotik dan alat bantu: Jika nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari, pertimbangkan splint, brace, insole, tongkat, atau adaptasi ergonomis - rujuk ke okupasi terapis 1

Intervensi Farmakologis (Disesuaikan dengan Tipe Nyeri):

Untuk Nyeri Muskuloskeletal/Nosiseptif:

• Asetaminofen hingga 3 gram/hari adalah pilihan paling aman, terutama pada pasien dengan penyakit hati, jantung, atau batu ginjal 2, 3
• NSAID (ibuprofen 1200-3200 mg/hari dalam dosis terbagi) dapat digunakan dengan hati-hati 4
  • KONTRAINDIKASI ABSOLUT: sirosis (risiko perdarahan GI, dekompensasi asites, nefrotoksisitas), batu ginjal (memperburuk fungsi ginjal) 2
  • Gunakan dosis efektif terendah untuk durasi terpendek 4

Untuk Nyeri Neuropatik:

• Gabapentin adalah lini pertama, titrasi hingga 2400 mg/hari dalam dosis terbagi 2, 3, 5
  • Mulai dengan 900 mg/hari selama 3 hari, kemudian tingkatkan 600-1200 mg setiap 3-7 hari 5
  • Sesuaikan dosis berdasarkan fungsi ginjal 2, 3
  • Efek terlihat dalam 1 minggu dan dipertahankan hingga akhir terapi 5

Untuk Nyeri Sedang-Berat yang Tidak Terkontrol:

• Opioid hanya untuk nyeri yang tidak adekuat dengan pendekatan non-opioid, gunakan dosis efektif terendah dengan sangat hati-hati 2
• Pasien pada metadon untuk gangguan penggunaan opioid: bagi metadon menjadi dosis 6-8 jam untuk kontrol nyeri kontinyu 2
• Pasien pada buprenorfin: tingkatkan dosis terbagi (4-16 mg setiap 8 jam); jika tidak adekuat, tambahkan opioid poten long-acting atau transisi ke metadon 2

Intervensi Psikososial:

• Jika faktor sosial atau psikologis mengganggu manajemen nyeri, pertimbangkan dukungan psikologis dasar atau rujuk ke psikolog, pekerja sosial, atau program CBT 1
• Jika ada psikopatologi (depresi, ansietas), diskusikan opsi terapi dengan dokter perawatan primer pasien 1

Manajemen Tidur:

• Jika gangguan tidur dilaporkan, tanyakan penyebab (nyeri, kekhawatiran, kebiasaan tidur buruk) dan berikan edukasi sleep hygiene 1
• Jika gangguan tidur persisten dan berat, rujuk ke terapis tidur atau klinik tidur spesialis 1

Manajemen Berat Badan:

• Jika pasien obesitas, jelaskan bahwa obesitas berkontribusi pada nyeri dan disabilitas 1
• Diskusikan opsi manajemen berat badan atau rujuk ke ahli gizi, psikolog, atau klinik bariatrik 1

Langkah 3: Terapi Multidisiplin (Untuk Kasus Kompleks)

Indikasi:

• Jika lebih dari satu modalitas terapi diindikasikan (misalnya distres psikologis + gaya hidup sedenter) 1
• Jika monoterapi gagal 1
• Pasien dengan nyeri kronis kompleks, terutama dengan gangguan penggunaan zat atau gangguan psikiatrik komorbid 2

Komposisi Tim:

• Dokter perawatan primer, fisioterapis dan okupasi terapis, psikolog dan psikiater, case manager, dan spesialis nyeri untuk konsultasi 2

Prosedur Intervensi (Jika Manajemen Konservatif Gagal)

• Injeksi intraartikular facet joint untuk nyeri yang dimediasi facet 2
• Spinal cord stimulation untuk nyeri refrakter 2
• Teknik ablatif hanya setelah modalitas terapi lain dicoba 2

Monitoring dan Follow-Up

Evaluasi Berkala:

• Asesmen nyeri pada setiap kontak rawat jalan atau minimal setiap hari untuk rawat inap 1
• Fokus pada pencapaian tujuan fungsional, penurunan intensitas nyeri, peningkatan kualitas hidup, dan efek samping terapi 2, 3
• Monitor fungsi hati, ginjal, dan status kardiak secara teratur saat menggunakan terapi farmakologis 2

Dokumentasi:

• Berikan rencana follow-up tertulis termasuk obat yang diresepkan dan tujuan kenyamanan/fungsi pasien 1
• Instruksikan pasien tentang pentingnya menjaga janji klinik dan menghubungi klinisi jika nyeri memburuk atau ada efek samping 1

Perangkap Umum dan Cara Menghindarinya

Kesalahan Asesmen:

• Jangan fokus hanya pada skor intensitas nyeri - ini menyederhanakan pengalaman nyeri yang kompleks 1, 6
• Jangan abaikan nyeri baru pada pasien dengan nyeri kronis - nyeri baru memerlukan reevaluasi menyeluruh, bukan hanya menambah dosis obat saat ini 2
• Jangan anggap perilaku mencari obat selalu berarti penyalahgunaan - pertimbangkan "pseudo-addiction" (perilaku mencari obat karena kontrol nyeri tidak adekuat) 2

Kesalahan Terapi:

• Jangan tunda implementasi terapi berbasis bukti dengan fokus pada intervensi yang tidak terbukti 2
• Jangan gunakan NSAID pada pasien sirosis - risiko komplikasi serius 2
• Jangan abaikan skrining penggunaan zat tidak sehat - memerlukan konsultasi dengan spesialis adiksi 2

Komunikasi dan Ekspektasi:

• Bangun kemitraan terapeutik melalui empati, mendengarkan reflektif, dan percaya pada ekspresi nyeri pasien 2
• Tetapkan ekspektasi realistis - tujuan adalah restorasi fungsi, bukan eliminasi nyeri total 2, 3
• Atasi faktor psikososial yang dapat dimodifikasi: harga diri, koping skills, kehilangan baru-baru ini, gangguan mood, riwayat kekerasan 2

Pertimbangan Khusus untuk Nyeri Prosedural:

• Pretreatment wajib untuk prosedur yang diperkirakan menyebabkan ketidaknyamanan (perawatan luka, insersi line, biopsi sumsum tulang, pungsi lumbal) 1
• Pertimbangkan anestesi lokal topikal (lidokain, prilokain, tetrakain) dengan waktu aplikasi yang cukup 1
• Sediakan analgesik tambahan untuk titrasi segera jika diperlukan 1