What is the recommended management for a patient with gastroesophageal reflux disease (GERD) and a small hiatal hernia, as indicated by gastroscopy findings?

Prise en charge du reflux gastro-œsophagien avec petite hernie hiatale

Pour ce patient présentant un RGO avec petit engagement hiatal sans complication endoscopique, débutez un traitement par IPP une fois par jour pendant 4-8 semaines, associé à des modifications du mode de vie ciblées, notamment la perte de poids si surpoids/obésité et l'élévation de la tête du lit. 1, 2

Traitement pharmacologique initial

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :

• Les IPP constituent le traitement de première ligne le plus efficace pour le RGO, supérieurs aux anti-H2 et au placebo 2, 3
• Posologie : une dose quotidienne 30-60 minutes avant un repas pendant 4-8 semaines 4
• Si réponse partielle après 4 semaines, augmenter à deux prises par jour (avant le petit-déjeuner et avant le dîner) 1, 2, 4

Thérapies adjuvantes personnalisées :

• Alginates-antacides pour les symptômes intercurrents, particulièrement utiles chez les patients avec hernie hiatale connue car ils neutralisent la poche acide post-prandiale 1, 5
• Anti-H2 nocturnes pour les symptômes nocturnes persistants (attention à la tachyphylaxie) 1, 5
• Baclofène pour les symptômes à prédominance de régurgitation ou d'éructation 1, 5

Modifications du mode de vie essentielles

Mesures avec preuves scientifiques solides :

• Perte de poids : intervention la plus efficace pour tous les patients en surpoids ou obèses - améliore objectivement les profils de pH œsophagien 1, 2, 4, 6
• Élévation de la tête du lit de 15-20 cm pour les symptômes nocturnes ou régurgitations en décubitus 1, 2, 4, 6
• Éviter de se coucher dans les 2-3 heures suivant les repas pour réduire l'exposition acide œsophagienne 1, 2, 4
• Position latérale gauche pendant le sommeil peut réduire les épisodes de reflux 4

Modifications diététiques individualisées :

• Éviter les aliments déclencheurs identifiés personnellement (café, chocolat, alcool, aliments épicés, agrumes, tomates, aliments gras) 2, 4, 6
• Limiter l'apport en graisses à moins de 45g par jour 2
• Réduire le volume et la teneur calorique des repas 6

Algorithme de prise en charge

Étape 1 - Traitement initial (4-8 semaines) :

• IPP une fois par jour + modifications du mode de vie agressives 1, 2
• Ajouter alginate-antacide pour symptômes intercurrents, surtout post-prandiaux ou nocturnes 1, 5

Étape 2 - Si symptômes persistent :

• Augmenter à IPP deux fois par jour 1, 2, 4
• Optimiser le timing de prise (30-60 minutes avant repas) 4
• Ajouter thérapie adjuvante selon le phénotype symptomatique 1, 5

Étape 3 - Si échec après optimisation :

• Envisager endoscopie de contrôle et tests physiologiques (pH-métrie ambulatoire, pH-impédancemétrie) 1, 2
• Évaluer pour intervention anti-reflux si RGO objectivement documenté et échec du traitement médical maximal pendant au moins 3 mois 2

Traitement d'entretien à long terme

Pour ce patient avec petit engagement hiatal sans œsophagite érosive :

• Une fois les symptômes contrôlés, diminuer progressivement jusqu'à la dose minimale efficace 1, 2
• Envisager traitement à la demande avec anti-H2/antacides 1
• Réévaluer périodiquement la nécessité de poursuivre les IPP 2

Exceptions nécessitant IPP au long cours :

• Œsophagite érosive Los Angeles B ou supérieure 1
• Œsophage de Barrett confirmé par biopsie 1
• Sténose peptique 1
• RGO sévère (AET >12%, reflux bipositional, hernie hiatale volumineuse) 1

Pièges à éviter

• Ne pas ajouter systématiquement un anti-H2 nocturne à un IPP deux fois par jour - aucune preuve d'efficacité améliorée avec cette combinaison 2, 4
• Ne pas utiliser le métoclopramide en monothérapie ou en adjuvant pour le RGO en raison du profil risque-bénéfice défavorable (risque de dyskinésie tardive) 1, 2
• Ne pas recommander toutes les modifications du mode de vie de façon générique - personnaliser selon les déclencheurs individuels pour améliorer l'observance 2
• Ne pas poursuivre l'escalade thérapeutique empirique si échec après IPP deux fois par jour - procéder à une évaluation diagnostique 1, 4

Surveillance et biopsies

Les biopsies réalisées lors de la fibroscopie (languette métaplasique jonctionnelle, fundus, antre) permettront d'exclure une œsophagite à éosinophiles, une métaplasie de Barrett, ou une infection à H. pylori qui pourraient modifier la prise en charge 1