What is the approach for a diaphyseal femur fracture?

Pendekatan Fraktur Diafisis Femur

Intramedullary nailing adalah metode pilihan untuk fraktur diafisis femur, dengan timing dan teknik yang disesuaikan berdasarkan stabilitas hemodinamik pasien. 1

Evaluasi Awal

Penilaian Status Pasien:

• Evaluasi cedera viseral berat (otak, thoraks, abdomen, pelvis, spinal cord), syok sirkulasi, atau gagal napas 2
• Periksa status neurovaskular - lakukan CT angiografi jika ankle-brachial index <0.9 atau defisit neurologis 2
• Identifikasi cedera terkait yang dapat mempengaruhi timing operasi 3

Algoritma Timing Operasi

Pasien Stabil (Tanpa Cedera Berat)

Osteosintesis definitif dini dalam 24 jam pertama sangat direkomendasikan untuk mengurangi komplikasi lokal dan sistemik, terutama komplikasi respirasi seperti ARDS atau fat embolism syndrome 2

• Indikasi: Tidak ada cedera viseral berat, tidak ada syok sirkulasi, tidak ada gagal napas 2
• Keuntungan: Menurunkan risiko komplikasi respirasi dan sistemik 2
• Rekomendasi: GRADE 1+ (Strong Agreement) 2

Pasien Tidak Stabil (Dengan Cedera Berat)

Stabilisasi sementara diikuti osteosintesis definitif tertunda adalah pendekatan yang direkomendasikan untuk menghindari komplikasi "second hit" 2

Strategi Damage Control Orthopaedic (DCO):

• Stabilisasi sementara dengan external fixator atau traksi tulang 2
• Tunggu hingga status klinis stabil (sirkulasi, respirasi, koagulasi) 2
• Lakukan osteosintesis definitif sesegera mungkin setelah stabilisasi 2
• Rekomendasi: GRADE 2+ (Strong Agreement) 2

Indikasi stabilisasi sementara:

• Cedera viseral berat (otak, thoraks, abdomen, pelvis, spinal cord) 2
• Syok sirkulasi 2
• Gagal napas 2
• Risiko perdarahan masif, asidosis laktat, hipotermia, atau koagulopati 2

Teknik Operasi Definitif

Intramedullary nailing (reamed, statically locked) adalah gold standard untuk fraktur diafisis femur 1, 3

Pilihan Starting Point untuk Antegrade Nailing:

• Piriformis fossa 1
• Greater trochanter 1
• Pilihan tergantung pada pola fraktur, habitus tubuh pasien, dan cedera terkait 1

Alternatif: Retrograde Nailing

• Dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu 1
• Masing-masing teknik memiliki keuntungan dan indikasi relatif 1

Prinsip Teknis:

• Reduksi fungsional tertutup (restorasi panjang, alignment, rotasi) 3
• Reamed intramedullary nail dengan static locking 3
• Perhatikan positioning pasien untuk menghindari malalignment 1
• Gunakan reduction aids bila diperlukan 1

Pitfalls yang Harus Dihindari

Komplikasi Umum:

• Malrotasi dan limb length discrepancy - verifikasi reduksi secara teliti intraoperatif 3
• Cedera vaskular yang terlewat - lakukan CT angiografi bila ada kecurigaan 2
• Pin-tract infection pada external fixator - gunakan konsep drainase permanen dan timing conversion yang tepat (risiko infeksi 2.3% dengan protokol yang baik) 4
• Komplikasi sistemik dari "second hit" - hindari early definitive nailing pada pasien tidak stabil 2

Timing Conversion dari External Fixator:

• Kejadian komplikasi bergantung pada waktu conversion 4
• Lakukan sesegera mungkin setelah stabilisasi untuk mengurangi risiko infeksi 4

Pertimbangan Khusus

Reaming:

• Keputusan untuk reaming harus disesuaikan dengan kondisi pasien untuk menghindari komplikasi sistemik 1
• Pertimbangkan status fisiologis dan cedera terkait 1

Monitoring Postoperatif:

• Follow-up hingga union tercapai 3
• Waspadai tanda-tanda nonunion atau infeksi 3
• Sebagian besar pasien pulih dengan baik 3