What is the typical surgical approach for distal femur surgery?

Pendekatan Bedah untuk Fraktur Femur Distal

Posisi Pasien

Pasien diposisikan terlentang (supine) di meja operasi dengan pinggul rata dan lutut yang terkena sedikit fleksi untuk memfasilitasi akses bedah. 1 Lengan ditempelkan ke samping tubuh, dan bantalan defibrilator ditempatkan di luar area operasi dengan mempertimbangkan kemungkinan sternotomi darurat jika diperlukan. 1

• Elevasi ringan pada hemitoraks yang terkena (sekitar 30 derajat) dapat membantu akses, terutama untuk pendekatan lateral. 1
• Hindari fleksi berlebihan dan rotasi internal pada pinggul yang tidak dioperasi untuk mencegah kerusakan tekanan. 2
• Posisikan dengan simpatik untuk mencegah luka tekan dan neuropraksia, terutama pada pasien lanjut usia dengan kulit rapuh. 2

Pendekatan Bedah Utama

1. Pendekatan Anterolateral (Modified Swashbuckler)

Pendekatan anterolateral yang dimodifikasi memberikan visualisasi superior dari kondilus femoral lateral dan medial tanpa mengorbankan mekanisme ekstensor lutut atau suplai vaskular patella. 3

• Insisi dimulai dari aspek lateral patella, meluas ke proksimal sepanjang garis lateral paha. 3
• Pendekatan ini mempertahankan anastomosis arteri patella dan integritas aparatus ekstensor, memungkinkan mobilisasi berat badan yang cepat. 3
• Teknik ini sangat efektif untuk fraktur AO/OTA tipe 33 dan fraktur periprostetik lutut. 3

Keuntungan utama:

• Tidak mengganggu vaskularisasi patella 3
• Mempertahankan mekanisme ekstensor utuh 3
• Memberikan visualisasi yang sangat baik dari kondilus medial dan lateral 3
• Memungkinkan mobilisasi dini dan pemulihan aktivitas harian yang cepat 3

2. Pendekatan Lateral Langsung

Pendekatan lateral standar digunakan untuk fraktur yang lebih sederhana atau ketika fiksasi pelat lateral tunggal sudah cukup. 4

• Insisi dibuat di sepanjang aspek lateral femur distal, memanjang dari metafisis ke kondilus lateral. 4
• Pendekatan ini memberikan akses langsung untuk pemasangan distal femur locking compression plate (DFLCP). 4

3. Pendekatan Dual Incision untuk Dual Plating

Untuk fraktur dengan kehilangan tulang suprakondilus medial, fraktur bikondilus trans-kondilus rendah, fraktur Hoffa medial, atau fraktur kominutif berat (AO tipe C3), dual plating dengan konfigurasi ortogonal diperlukan. 5

• Pendekatan insisi tunggal atau dual incision dapat digunakan sesuai preferensi ahli bedah. 5
• Pelat medial ditambahkan ke pelat lateral untuk stabilitas yang lebih baik pada fraktur kompleks. 5
• Indikasi spesifik termasuk: 5
  • Kehilangan tulang suprakondilus medial
  • Fraktur bikondilus trans-kondilus rendah
  • Fraktur Hoffa medial
  • Fraktur periprostetik femur distal
  • Non-union setelah fiksasi pelat lateral tunggal gagal
  • Kualitas tulang yang buruk dan fraktur femur distal kominutif

Pemilihan Teknik Fiksasi

Distal Femur Locking Compression Plate (DFLCP)

DFLCP adalah implan yang lebih baik untuk fraktur inter-kondilus (intra-artikular) dan fraktur femur distal yang sangat kominutif, memberikan fiksasi anatomis dan stabil. 4

• Kehilangan darah intraoperatif rata-rata: 425 ml 4
• Waktu penyatuan rata-rata: 8,15 bulan 4
• Hasil fungsional sangat baik dicapai pada 46% kasus 4

Intramedullary Supracondylar Nail (IMSCN)

IMSCN lebih disukai untuk fraktur ekstra-artikular dengan kompromi jaringan lunak minimal. 4

• Kehilangan darah intraoperatif rata-rata: 242,85 ml (lebih rendah dari DFLCP) 4
• Waktu penyatuan rata-rata: 7,15 bulan (lebih cepat dari DFLCP) 4
• Reduksi tertutup mempertahankan hematoma fraktur dan mengurangi kompromi jaringan lunak 4
• Hasil fungsional sangat baik dicapai pada 42,85% kasus 4

Distal Femoral Replacement (DFR)

Untuk fraktur periprostetik dengan kualitas tulang yang sangat buruk atau kegagalan ORIF sebelumnya, DFR dapat dipertimbangkan. 6

• Tingkat komplikasi bedah serupa dengan ORIF (14,9% vs 20,5%) 6
• Tingkat reoperasi serupa (12,5% vs 12,9%) 6
• Peringatan penting: Tingkat komplikasi medis lebih tinggi dengan DFR (23,1% vs 8,5%, P = 0,0006) 6

Pertimbangan Teknis Kritis

Reduksi Anatomis

Mencapai reduksi anatomis di bawah panduan fluoroskopi dalam proyeksi AP dan lateral sangat penting, dengan restorasi kontinuitas korteks medial dan sudut leher-batang normal (sekitar 130-135 derajat). 2

Pitfall yang Harus Dihindari

• Reduksi yang tidak memadai sebelum fiksasi dapat menyebabkan malunion dan kegagalan hardware 2
• Over-compression dapat menyebabkan kominutif fraktur pada tulang osteoporotik 2
• Hindari penempatan stent primer di arteri femoralis kecuali untuk menyelamatkan hasil yang suboptimal dari dilatasi balon 7

Manajemen Perioperatif

Preoperatif

• Berikan antibiotik profilaksis dalam satu jam sebelum insisi kulit 2
• Monitor kedalaman anestesi dengan pemantauan BIS untuk menghindari depresi kardiovaskular 2
• Berikan cairan intravena preoperatif secara rutin 2
• Implementasikan strategi pemanasan aktif intraoperatif 2
• Hindari traksi preoperatif - tidak ada manfaat dan secara khusus tidak direkomendasikan 2

Postoperatif

• Mobilisasi berat badan segera sesuai toleransi dengan fiksasi yang memadai 2, 8
• Berikan fondaparinux atau low molecular weight heparin untuk profilaksis DVT 2, 8
• Waktu pemberian low molecular weight heparin antara 18:00-20:00 untuk meminimalkan risiko perdarahan 2
• Lanjutkan parasetamol reguler sepanjang periode perioperatif 2, 8
• Gunakan opioid dengan hati-hati, terutama pada pasien dengan disfungsi ginjal 2, 8
• Jangan berikan kodein karena konstipasi, emesis, dan asosiasi dengan disfungsi kognitif postoperatif 2

Komplikasi dan Manajemen

Kompromi jaringan lunak pada fraktur terbuka grade 3B mempengaruhi hasil fungsional secara signifikan. 4 Tingkat reintervention substansial, dengan revisi lokal terkait prosedur diperlukan pada 8,6% pasien. 7