What is the recommended analgesia for migraine?

Analgesia Recomendada para Migraña

Para migraña leve a moderada, inicie con AINEs (ibuprofeno 400-800 mg, naproxeno 500-825 mg, o aspirina 1000 mg) como terapia de primera línea; para migraña moderada a severa, use la combinación de triptán más AINE, que es superior a cualquier agente solo. 1

Algoritmo de Tratamiento Según Severidad

Migraña Leve a Moderada (Primera Línea)

• Inicie con AINEs: ibuprofeno 400-800 mg, naproxeno sódico 500-825 mg, o aspirina 1000 mg al inicio del ataque, idealmente cuando el dolor aún es leve 1, 2
• La combinación de acetaminofén + aspirina + cafeína también tiene evidencia sólida como primera línea 1, 2
• El acetaminofén solo NO tiene evidencia de eficacia en migraña y no debe usarse como monoterapia 2

Migraña Moderada a Severa (Primera Línea)

• Use triptanes: sumatriptán 50-100 mg, rizatriptán, naratriptán, o zolmitriptán como primera línea 1, 2
• La combinación triptán + AINE es superior a cualquier agente solo: sumatriptán 50-100 mg MÁS naproxeno sódico 500 mg proporciona 130 pacientes adicionales por 1000 con alivio sostenido a las 48 horas 1
• Si los AINEs fallan después de 2-3 episodios de migraña, escale inmediatamente a triptanes 1

Migraña con Náusea/Vómito Significativo

• Seleccione vías no orales: sumatriptán subcutáneo 6 mg (59% de alivio completo a las 2 horas, inicio en 15 minutos) o triptanes intranasales 1, 2
• Agregue antiemético: metoclopramida 10 mg IV o proclorperazina 10 mg IV, que proporcionan analgesia sinérgica directa además de tratar la náusea 1, 2
• La metoclopramida no debe restringirse solo a pacientes con vómito; la náusea sola es uno de los síntomas más incapacitantes y justifica tratamiento 1

Tratamiento Intravenoso para Migraña Severa

Cóctel IV de Primera Línea

• Metoclopramida 10 mg IV + ketorolaco 30 mg IV es la combinación de primera línea para ataques severos que requieren tratamiento intravenoso 1, 3
• El ketorolaco tiene inicio rápido con aproximadamente 6 horas de duración y riesgo mínimo de cefalea de rebote 1, 3
• La metoclopramida proporciona efectos analgésicos directos a través del antagonismo central de receptores de dopamina, más allá de sus propiedades antieméticas 1

Alternativas IV

• Proclorperazina 10 mg IV es comparable en eficacia a metoclopramida con perfil de efectos adversos más favorable (21% vs 50% con clorpromazina) 1
• Dihidroergotamina (DHE) intranasal o IV tiene buena evidencia de eficacia como monoterapia 1, 2
• Sumatriptán subcutáneo 6 mg si el paciente no ha usado agentes serotoninérgicos durante este ataque 3

Limitación Crítica de Frecuencia

LIMITE TODOS los medicamentos agudos para migraña a NO MÁS DE 2 DÍAS POR SEMANA para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos, que puede llevar a cefaleas diarias. 1, 3, 2

• Si el paciente necesita tratamiento agudo más de dos veces por semana, inicie terapia preventiva inmediatamente 1, 3
• La cefalea por uso excesivo de medicamentos resulta del uso frecuente de medicamentos agudos (más de dos veces por semana), llevando a aumento de la frecuencia de cefaleas 1

Medicamentos a EVITAR

• Los opioides deben reservarse SOLO cuando otros medicamentos no pueden usarse, cuando los efectos sedantes no son una preocupación, o cuando el riesgo de abuso ha sido abordado 1
• Los opioides llevan a dependencia, cefaleas de rebote y eventual pérdida de eficacia, particularmente problemático en cefalea diaria crónica 1, 3
• El butorfanol nasal tiene mejor evidencia que otros opioides si debe usarse uno 1

Consideraciones Especiales y Contraindicaciones

Contraindicaciones para Triptanes 4

• Enfermedad arterial coronaria isquémica o vasoespasmo coronario
• Hipertensión no controlada
• Enfermedad vascular periférica
• Historia de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
• Migraña hemipléjica o basilar
• Uso reciente (dentro de 24 horas) de otro agonista 5-HT₁, ergotamina, o DHE

Ajustes de Dosis

• Insuficiencia renal leve a moderada: dosis inicial de naratriptán 1 mg, máximo 2.5 mg en 24 horas 4
• Insuficiencia hepática leve a moderada: dosis inicial de naratriptán 1 mg, máximo 2.5 mg en 24 horas 4
• Ketorolaco debe usarse con precaución en insuficiencia renal, historia de sangrado GI, o enfermedad cardíaca 1

Terapia Adyuvante

• Agregue antiemético (metoclopramida 10 mg o proclorperazina 25 mg) 20-30 minutos antes del AINE para proporcionar analgesia sinérgica y mejorar resultados 1
• La cafeína sirve como terapia adyuvante que proporciona analgesia sinérgica cuando se combina con otros medicamentos 1
• Administre líquidos IV para hidratación, ya que la deshidratación empeora los síntomas de migraña 3

Indicaciones para Terapia Preventiva

• Dos o más ataques por mes que producen discapacidad durante 3 o más días 1
• Uso de medicación abortiva más de dos veces por semana 1, 3
• Contraindicación o falla de tratamientos agudos 1
• Estado migrañoso (migraña prolongada y severa) es una indicación absoluta para terapia preventiva 3

Agentes Preventivos de Primera Línea 3

• Propranolol 80-240 mg diarios
• Amitriptilina 30-150 mg diarios
• Valproato de sodio 500-1500 mg diarios