Guide de transfusion sanguine chez un patient avec cirrhose hépatique
Stratégie de transfusion restrictive recommandée
Une stratégie de transfusion restrictive avec un seuil d'hémoglobine de 7 g/dL et une cible de 7-9 g/dL est fortement recommandée chez les patients cirrhotiques, particulièrement dans le contexte d'hémorragie digestive aiguë. 1, 2
Cette approche restrictive est supérieure à une stratégie libérale car :
- Elle réduit la pression portale en évitant l'expansion volumique excessive 2, 3
- Elle diminue le risque de resaignement et la mortalité, particulièrement chez les patients Child-Pugh A et B 2
- Les transfusions libérales (seuil de 9 g/dL) augmentent la pression portale et aggravent les résultats cliniques 2, 3
Contexte d'hémorragie digestive aiguë
Remplissage vasculaire initial
- Débuter immédiatement le remplissage avec des cristalloïdes et/ou colloïdes pour restaurer la stabilité hémodynamique 1
- Ne jamais utiliser l'amidon pour le remplissage vasculaire 1
Transfusion de culots globulaires
- Transfuser uniquement lorsque l'hémoglobine chute sous 7 g/dL 1, 2
- Viser une hémoglobine cible de 7-9 g/dL 1, 2
- Éviter la sur-transfusion qui augmente la pression portale et le risque hémorragique 2, 3
Correction des anomalies hémostatiques
- Si l'hémostase est obtenue avec les médicaments vasoactifs et le traitement endoscopique, la correction des anomalies hémostatiques n'est PAS indiquée 1, 3
- En cas d'échec du contrôle hémorragique, la décision de corriger l'hémostase doit être évaluée au cas par cas 1
- L'acide tranexamique ne doit pas être utilisé dans l'hémorragie variqueuse active 1
Contexte procédural (prophylaxie pré-intervention)
Transfusion prophylactique de culots globulaires
- La transfusion prophylactique de culots globulaires dans le but de diminuer le risque hémorragique procédural n'est PAS recommandée 1, 2
Transfusion de plaquettes
- Ne pas transfuser de plaquettes si le compte plaquettaire est >50 × 10⁹/L ou si l'hémostase locale est possible 1
- Pour les procédures à haut risque sans possibilité d'hémostase locale et plaquettes entre 20-50 × 10⁹/L : la transfusion plaquettaire ne doit pas être systématique mais peut être considérée au cas par cas 1
- Pour les plaquettes <20 × 10⁹/L : considérer la transfusion plaquettaire ou les agonistes des récepteurs de thrombopoïétine au cas par cas 1
Correction du fibrinogène et de l'INR
- La correction systématique du déficit en fibrinogène pour diminuer le risque hémorragique procédural est déconseillée 1
- L'INR n'est pas un indicateur fiable du statut coagulatoire dans la cirrhose 2, 3, 4
- La correction avec plasma frais congelé ou facteur VIIa n'est pas recommandée de routine 2
Ligature élastique prophylactique des varices
- Chez les patients cirrhotiques stables avec tests de laboratoire anormaux subissant une ligature élastique prophylactique, l'administration de produits sanguins ou de concentrés de facteurs dans le but d'éviter le saignement post-ligature n'est PAS recommandée 1
Optimisation pré-transfusionnelle
Avant de considérer la transfusion, tous les efforts doivent être faits pour optimiser l'hémoglobine en traitant les carences nutritionnelles 1, 2, 3 :
- Fer (supplémentation en fer, potentiellement fer intraveineux comme le fer sucrose) 3
- Acide folique 1, 3
- Vitamine B12 1, 3
- Vitamine B6 1, 3
Cette approche est particulièrement importante chez les patients susceptibles de subir des interventions invasives 1, 2, 3.
Pièges courants à éviter
- Ne pas sur-transfuser basé uniquement sur les valeurs de laboratoire sans considérer le statut clinique 2
- Ne pas utiliser les tests de coagulation traditionnels (INR, TP) comme indicateurs fiables du risque hémorragique 2, 3, 4
- Ne pas négliger le traitement des carences nutritionnelles qui contribuent à l'anémie 2, 3
- Ne pas utiliser la transfusion comme prophylaxie avant les procédures sans preuve de bénéfice 1, 2
- Ne pas diagnostiquer un saignement occulte basé uniquement sur l'hémoglobine post-procédurale sans valeur de base pré-procédurale, car l'anémie est déjà présente chez la plupart des patients cirrhotiques avancés 3
Considérations spéciales selon le contexte
Hémorragie variqueuse active
- Traitement vasoactif (terlipressine, somatostatine ou octréotide) pendant 3-5 jours 1
- Ligature endoscopique des varices 1
- Antibioprophylaxie (ceftriaxone 1 g/24h pendant 7 jours pour cirrhose décompensée) 1
- Éviter les bêta-bloquants, les médicaments hypotenseurs et néphrotoxiques pendant l'épisode aigu 1
Hémorragie liée à l'hypertension portale non variqueuse
- Gérer avec des mesures de réduction de la pression portale 1
- En cas d'échec, considérer la correction de l'hémostase au cas par cas 1