What are the management strategies for coagulopathy in patients with cirrhosis?

Fisiopatología de las Coagulopatías en la Cirrosis

La coagulopatía en la cirrosis representa un estado reequilibrado de hemostasis, no simplemente un estado hipocoagulable, y el manejo debe basarse en este entendimiento evitando correcciones innecesarias de parámetros de laboratorio anormales.

Comprensión Actual de la Coagulopatía Cirrótica

• La cirrosis hepática tradicionalmente se ha considerado un estado hipocoagulable con mayor riesgo de sangrado, pero actualmente se reconoce que existe una disminución simultánea tanto de factores procoagulantes como anticoagulantes, creando un nuevo equilibrio hemostático 1
• Este equilibrio es frágil y puede inclinarse hacia sangrado o trombosis dependiendo de factores adicionales como infecciones, insuficiencia renal o procedimientos invasivos 1

Limitaciones de las Pruebas Convencionales

• Las pruebas convencionales de coagulación como el tiempo de protrombina (TP), INR y recuento plaquetario no evalúan adecuadamente los factores anticoagulantes reducidos en la cirrosis y sobrestiman el riesgo de sangrado 1
• Las pruebas viscoelásticas (tromboelastografía o tromboelastometría rotacional) proporcionan una evaluación más completa de la coagulación global que las pruebas rutinarias 2
• No se recomienda el uso de pruebas viscoelásticas para identificar qué pacientes con cirrosis están en riesgo de tromboembolismo venoso 3

Estrategias de Manejo en Procedimientos Invasivos

• En pacientes con cirrosis estable que se someten a procedimientos gastrointestinales comunes, no se recomienda el uso rutinario de productos sanguíneos (plasma fresco congelado y plaquetas) para profilaxis de sangrado 3
• No se recomienda la corrección rutinaria de anomalías de laboratorio (tiempo de protrombina, APTT, recuento plaquetario, fibrinógeno) antes de procedimientos invasivos 3
• En pacientes con cirrosis estable, se sugiere evitar pruebas preprocedimiento extensas, incluidas mediciones repetidas de PT/INR o recuento plaquetario 3
• Para procedimientos de alto riesgo con recuento plaquetario entre 20-50 × 10⁹/L, la infusión de concentrados de plaquetas o agonistas de TPO-R debe considerarse caso por caso, no de forma rutinaria 3
• En procedimientos de alto riesgo con recuento plaquetario muy bajo (<20 × 10⁹/L), se debe considerar la infusión de plaquetas o agonistas de TPO-R caso por caso 3

Manejo de Sangrado Activo

• En pacientes con cirrosis y sangrado variceal activo, si se logra hemostasia con fármacos que reducen la hipertensión portal y tratamiento endoscópico, no está indicada la corrección de anomalías hemostáticas 3
• En caso de fracaso para controlar la hemorragia variceal, la decisión de corregir la hemostasia debe considerarse caso por caso 3
• El ácido tranexámico no debe utilizarse en pacientes con cirrosis y sangrado variceal activo 3
• En sangrado activo no relacionado con hipertensión portal, el sangrado debe abordarse primero con medidas locales y/o procedimientos de radiología intervencionista 3

Profilaxis Tromboembólica

• El riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda/embolia pulmonar es al menos tan alto en pacientes con cirrosis como en la población general 3
• En pacientes hospitalizados con cirrosis que cumplen con las pautas estándar para el uso de profilaxis de tromboembolismo venoso, se sugiere profilaxis anticoagulante estándar 3
• En pacientes con cirrosis y trombosis portal no tumoral aguda o subaguda, se sugiere anticoagulación sobre no anticoagulación 3

Consideraciones Especiales

• No se recomienda la corrección rutinaria de deficiencia de fibrinógeno para disminuir la tasa de sangrado clínicamente relevante relacionado con procedimientos 3
• Se desaconseja el uso rutinario de ácido tranexámico para disminuir la tasa de sangrado clínicamente relevante relacionado con procedimientos 3
• El uso rutinario de vitamina K para corregir PT/INR en cirrosis hepática debe evitarse a menos que estudios adicionales puedan demostrar un beneficio clínico real 4

Avances en Evaluación Hemostática

• Hay evidencia inicial de que el uso de pruebas viscoelásticas se asocia con menor uso de productos sanguíneos en pacientes con cirrosis y sangrados gastrointestinales superiores activos, sin diferencias en el control del sangrado y mortalidad 3
• Dado los beneficios de reducir la transfusión sanguínea, las pruebas viscoelásticas pueden usarse cuando estén disponibles 3, 2

Conclusiones Prácticas

• El manejo de la coagulopatía en la cirrosis debe reconocer el estado reequilibrado de la hemostasis, evitando correcciones innecesarias basadas únicamente en pruebas de laboratorio convencionales 5, 1
• Las decisiones sobre transfusiones profilácticas en pacientes con alteraciones graves de la coagulación o trombocitopenia deben incluir discusiones sobre beneficios y riesgos potenciales (incluidas reacciones a la transfusión y retraso del procedimiento) en consulta con un hematólogo 3