Fisiopatología del Síndrome Hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal (SHR) se desarrolla principalmente por cuatro mecanismos fisiopatológicos: vasodilatación esplácnica, activación de sistemas vasoconstrictores renales, disfunción cardíaca y mediadores vasoactivos que afectan la microcirculación renal. 1, 2
Mecanismos fisiopatológicos principales
1. Vasodilatación esplácnica
- La vasodilatación esplácnica causa una reducción del volumen arterial efectivo y disminución de la presión arterial media 1, 2
- Esta vasodilatación está relacionada con la hipertensión portal y produce una hipovolemia arterial efectiva 2
- El resultado es una disminución de la perfusión renal efectiva 1
2. Activación de sistemas vasoconstrictores
- En respuesta a la vasodilatación esplácnica, se activan el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona 1, 2
- Estos sistemas causan vasoconstricción renal intensa 1
- Se produce un desplazamiento de la curva de autorregulación renal, haciendo que el flujo sanguíneo renal sea más sensible a los cambios en la presión arterial media 1, 2
3. Disfunción cardíaca
- La miocardiopatía cirrótica contribuye significativamente al SHR 1, 2
- Existe un deterioro relativo del aumento compensatorio del gasto cardíaco secundario a la vasodilatación 1
- Esta disfunción cardíaca empeora la hipoperfusión renal 2
4. Mediadores vasoactivos
- Aumento en la síntesis de mediadores vasoactivos que afectan el flujo sanguíneo renal y la hemodinámica microcirculatoria glomerular 1
- Entre estos mediadores se encuentran los leucotrienos cisteinílicos, tromboxano A2, F2-isoprostanos y endotelina-1 1
- El papel exacto de estos factores en la patogénesis del SHR aún no está completamente dilucidado 1
Papel de la inflamación sistémica
- Evidencia reciente sugiere un papel sustancial de la inflamación sistémica en el desarrollo del SHR 1, 2
- Las citoquinas proinflamatorias y quimiocinas circulantes pueden ejercer un efecto directo en el desarrollo del SHR 1, 3
- Las infecciones bacterianas, particularmente la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), son el factor de riesgo más importante para el SHR 1, 2
- La PBE se desarrolla en aproximadamente el 30% de los pacientes con SHR 1
Clasificación y pronóstico
- El SHR se clasifica en dos tipos: tipo 1 y tipo 2 1, 4
- El SHR tipo 1 se caracteriza por un deterioro rápido y progresivo de la función renal (aumento de creatinina sérica ≥100% respecto al valor basal hasta un nivel >2,5 mg/dl en menos de 2 semanas) 1, 4
- El SHR tipo 2 presenta un deterioro estable o menos progresivo de la función renal 1, 4
- El pronóstico del SHR es pobre, con una supervivencia media de aproximadamente 3 meses 1, 2
- El SHR tipo 1 no tratado tiene una supervivencia media de aproximadamente 1 mes 1
Factores precipitantes
- Las infecciones bacterianas son el principal factor precipitante del SHR 1, 2
- El tratamiento de la PBE con infusión de albúmina junto con antibióticos reduce el riesgo de desarrollar SHR y mejora la supervivencia 1
- Otros factores precipitantes incluyen la paracentesis de gran volumen sin reposición de albúmina, hemorragia digestiva y uso de fármacos nefrotóxicos 2, 5
Implicaciones terapéuticas basadas en la fisiopatología
- El tratamiento farmacológico se dirige principalmente a revertir la vasodilatación esplácnica mediante vasoconstrictores 1, 5
- La terlipresina es el fármaco de elección, generalmente combinada con albúmina 4, 5
- El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para el SHR 4, 5
- La prevención del SHR incluye el uso de albúmina con antibióticos en el tratamiento de la PBE 4, 2