What is the recommended rate of correction for sodium and osmolarity imbalances?

Velocidad de Corrección del Sodio y la Osmolaridad

La osmolaridad sérica no debe cambiar más de 3 mOsm/kg H₂O por hora, y el sodio sérico no debe corregirse más de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1, 2

Límites Críticos de Corrección

Velocidad Máxima de Osmolaridad

• Cambio máximo en osmolaridad: 3 mOsm/kg H₂O por hora 1
• Esta velocidad aplica tanto para adultos como para pacientes pediátricos 1
• El monitoreo frecuente de la osmolaridad sérica es esencial en pacientes con compromiso renal o cardíaco 1

Velocidad Máxima de Corrección de Sodio

Para la mayoría de pacientes:

• Límite absoluto: 8 mmol/L en 24 horas 2, 3
• Límite en 48 horas: no exceder 18 mmol/L 4
• Para síntomas severos: corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas se resuelvan 2, 3
• Después de la corrección inicial de 6 mmol/L, solo se permiten 2 mmol/L adicionales en las siguientes 18 horas 2

Para pacientes de alto riesgo:

• Velocidad más conservadora: 4-6 mmol/L por día 2, 5
• Pacientes con enfermedad hepática avanzada 2
• Alcoholismo 2, 5
• Desnutrición severa 2, 5
• Encefalopatía previa 2
• Hiponatremia severa (<120 mmol/L) 2

Algoritmo de Corrección Según Severidad de Síntomas

Hiponatremia Sintomática Severa (convulsiones, coma, alteración mental)

• Solución salina hipertónica al 3% inmediatamente 2, 3
• Meta inicial: aumentar 6 mmol/L en 6 horas 2, 3
• Monitorear sodio sérico cada 2 horas 2
• Suspender solución al 3% cuando:
  • Los síntomas severos se resuelvan 3
  • Se alcance corrección de 6 mmol/L 3
  • El sodio llegue a 131 mmol/L 3
• Después de suspender, cambiar a protocolo para síntomas leves 3

Hiponatremia Sintomática Leve o Asintomática

• Restricción de líquidos a 1 L/día para SIADH 2
• Solución salina isotónica para hiponatremia hipovolémica 2
• Monitorear sodio sérico cada 4 horas 2
• Velocidad de corrección: <0.5 mmol/L por hora 6

Diferenciación Crucial: Hiponatremia Aguda vs. Crónica

Hiponatremia Aguda (<48 horas)

• Puede corregirse rápidamente (≥1 mmol/L/hora) sin riesgo de desmielinización osmótica 6
• Definida como disminución del sodio >0.5 mmol/L/hora 6
• Ocurre cuando grandes cantidades de líquidos se ingieren o administran en 2-3 días 6
• Tratamiento: solución salina hipertónica o isotónica con furosemida 6

Hiponatremia Crónica (>48 horas)

• Requiere corrección lenta: <0.5 mmol/L/hora 6, 5
• Mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica con corrección rápida 6, 5
• Si se usa solución salina, debe combinarse con furosemida 6
• Pacientes desnutridos requieren velocidades aún más lentas 5

Corrección en Hiperglucemia

Cuando hay hiperglucemia, el sodio medido debe corregirse antes de decidir el tratamiento:

• Fórmula: Agregar 1.6 mEq/L al sodio medido por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL 1, 7
• Usar el sodio corregido para seleccionar el tipo de líquido 7:
  • Si sodio corregido es normal o elevado: NaCl 0.45% a 4-14 ml/kg/h 1, 7
  • Si sodio corregido es bajo: NaCl 0.9% a velocidad similar 1, 7
• La velocidad de cambio en osmolaridad no debe exceder 3 mOsm/kg/h 7

Estrategia para Prevenir Sobrecorrección

Protocolo con desmopresina:

• Administrar desmopresina (1-2 µg parenteral cada 6-8 horas) junto con solución salina hipertónica 4
• Esta combinación previene la diuresis acuosa inesperada que causa sobrecorrección 4
• Permite corrección predecible de aproximadamente 6 mEq/L en 24 horas 4

Si ocurre sobrecorrección:

• Suspender inmediatamente los líquidos actuales 2
• Cambiar a dextrosa al 5% en agua (D5W) 2
• Considerar administrar desmopresina para revertir el aumento rápido 2

Monitoreo Durante la Corrección

Frecuencia de Mediciones

• Síntomas severos: cada 2 horas 2, 3
• Síntomas leves o asintomáticos: cada 4 horas inicialmente, luego diariamente 2
• Evaluar estado mental, función renal y cardíaca frecuentemente 1

Signos de Alarma (Síndrome de Desmielinización Osmótica)

• Aparecen típicamente 2-7 días después de la corrección rápida 2
• Disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia 2
• Si se sospecha, detener la corrección inmediatamente 2

Errores Comunes a Evitar

• No exceder 8 mmol/L en 24 horas bajo ninguna circunstancia (excepto hiponatremia aguda confirmada) 2, 3, 6
• No usar restricción de líquidos en pérdida cerebral de sal 2
• No ignorar aumentos breves de sodio >0.5 mmol/L por hora, incluso si la corrección total está dentro de límites 5
• No usar solución salina hipertónica sin furosemida en hiponatremia crónica 6
• En pacientes con desnutrición severa, usar velocidades más lentas que las recomendaciones estándar 5