Tratamiento de la Fractura de Cadera Medial (Intracapsular)
Para fracturas de cuello femoral desplazadas (inestables), se debe realizar artroplastia en lugar de fijación interna. 1
Clasificación y Decisión Quirúrgica
Las fracturas mediales de cadera (intracapsulares) incluyen fracturas subcapitales, transcervicales y basicervicales del cuello femoral. 1 La decisión quirúrgica depende fundamentalmente del grado de desplazamiento:
Fracturas No Desplazadas (Estables)
- Fijación interna con tornillos canulados múltiples o tornillo deslizante de cadera es el tratamiento de elección. 1
- El tratamiento conservador ocasionalmente puede considerarse, pero existe un riesgo del 30-50% de desplazamiento posterior. 1
- La preferencia actual es tratar todas las fracturas intracapsulares no desplazadas con fijación interna. 1
Fracturas Desplazadas (Inestables)
- La artroplastia está fuertemente recomendada sobre la fijación interna debido al riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral por disrupción del suministro vascular capsular. 1
Selección del Tipo de Artroplastia:
Hemiartroplastia (unipolar o bipolar):
- Indicada para pacientes frágiles con múltiples comorbilidades. 2
- Ambos tipos (unipolar y bipolar) son igualmente beneficiosos. 1
- Tiempo operatorio más corto y menor riesgo de luxación. 2
Artroplastia Total de Cadera (ATC):
- Recomendada para pacientes adecuadamente seleccionados, saludables, activos, independientes y sin disfunción cognitiva. 2
- Puede ofrecer beneficio funcional superior sobre la hemiartroplastia, pero con mayor riesgo de complicaciones. 1, 2
- Cada vez más preferida para pacientes más jóvenes debido a la asociación de artritis a largo plazo con fracturas intracapsulares. 1
Consideración técnica importante:
- Se debe utilizar cementación del vástago femoral ya que mejora la función de la cadera y se asocia con menor dolor residual postoperatorio. 1, 2
Momento Quirúrgico
- La cirugía debe realizarse dentro de 24-48 horas del ingreso hospitalario. 1, 2
- Centros de alto volumen con programas dedicados muestran mejores resultados con intervención dentro de las 24 horas. 2
- "La cirugía es el mejor analgésico para las fracturas de cadera" - retrasar más de 48 horas aumenta complicaciones (úlceras por presión, neumonía, complicaciones tromboembólicas) y mortalidad. 1, 2
Anestesia
- Tanto anestesia espinal como general son apropiadas. 1
- La anestesia espinal/epidural debe considerarse para todos los pacientes a menos que esté contraindicada, ya que puede reducir la confusión postoperatoria. 1
Manejo Perioperatorio Crítico
Preoperatorio:
- NO utilizar tracción preoperatoria - recomendación fuerte. 1
- Administrar analgesia multimodal incluyendo bloqueos nerviosos. 2
- Iniciar comanejo ortogeriátrico para pacientes ancianos con múltiples comorbilidades. 3, 2
Intraoperatorio:
- Administrar profilaxis antibiótica contra Staphylococcus aureus. 4
- Considerar ácido tranexámico para reducir pérdida sanguínea. 2
- Implementar estrategias de calentamiento activo para prevenir hipotermia. 1
Postoperatorio:
- Movilización temprana es fundamental - debe iniciarse dentro de días de la cirugía. 1, 2
- Continuar paracetamol regular. 1
- Administrar oxígeno suplementario por al menos 24 horas. 1
- Profilaxis tromboembólica, preferiblemente con heparina de bajo peso molecular. 4
Prevención Secundaria
- Iniciar terapia con bifosfonatos a menos que esté contraindicado, para reducir el riesgo de otra fractura de cadera. 4
- Implementar evaluación de prevención de caídas. 4
- Entrenamiento de equilibrio a largo plazo y prevención multidimensional de caídas. 2
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la cirugía más de 48 horas - aumenta morbilidad y prolonga el dolor. 1, 3
- No utilizar fijación interna para fracturas desplazadas - alto riesgo de necrosis avascular y falla del tratamiento. 1
- No olvidar el tratamiento de la osteoporosis - la prevención secundaria es esencial. 3
- No usar opioides como único adyuvante analgésico. 1