What are the guidelines for managing Ehlers-Danlos Syndrome (EDS) in pediatric patients and how does management differ from adults?

Gestione della Sindrome di Ehlers-Danlos in Età Pediatrica

La gestione della Sindrome di Ehlers-Danlos (EDS) nei pazienti pediatrici richiede un approccio multidisciplinare coordinato che include cardiologia, genetica, fisioterapia e supporto psicologico, con sorveglianza cardiovascolare regolare e gestione sintomatica specifica per sottotipo, mentre la transizione all'età adulta necessita di un processo strutturato per mantenere l'aderenza terapeutica e prevenire presentazioni d'emergenza. 1, 2

Diagnosi e Classificazione

Criteri Diagnostici Essenziali

• Il test genetico è obbligatorio per la diagnosi definitiva, particolarmente per identificare varianti causali nel tipo vascolare (COL3A1), poiché il 26,4% dei casi diagnosticati clinicamente presenta condizioni genetiche alternative che richiedono gestioni differenti 1, 2
• Per l'EDS ipermobile, utilizzare criteri diagnostici rigorosi includendo un punteggio Beighton ≥5/9 per l'ipermobilità articolare, cute morbida senza fragilità, ed esclusione obbligatoria di diagnosi alternative tramite test genetici 1

Gestione del Tipo Vascolare (EDS-IV)

Sorveglianza Cardiovascolare Pediatrica

• Eseguire imaging basale dalla testa al bacino utilizzando ecografia Doppler, angiografia TC a bassa radiazione, o risonanza magnetica cardiovascolare per valutare l'intera aorta e i vasi ramificati 1, 2, 3
• Nei pazienti pediatrici, l'ecocardiografia deve essere eseguita ogni 2-3 anni fino al raggiungimento dell'altezza adulta, e ripetuta se si sviluppano sintomi cardiovascolari o sono pianificati aumenti significativi dell'attività fisica 1
• Per la dilatazione della radice aortica, l'ecocardiografia va eseguita ogni 6 mesi se il diametro è >4,5 cm negli adulti o il tasso di crescita è >0,5 cm/anno 1
• Sorveglianza annuale per segmenti dilatati o dissecati dopo l'imaging iniziale 2, 3

Terapia Medica Specifica

• Il celiprololo è il trattamento di prima linea per l'EDS vascolare, con dimostrata riduzione della rottura arteriosa in studi retrospettivi e trial randomizzati aperti 1, 2, 3
• Controllo aggressivo della pressione arteriosa per ridurre il rischio di rottura e dissecazione arteriosa 1, 2, 3

Considerazioni Chirurgiche Critiche

• Evitare procedure diagnostiche invasive nei pazienti con EDS vascolare a causa del rischio di complicanze fatali 2, 3
• Gli interventi chirurgici richiedono tecnica meticolosa con manipolazione attenta dei tessuti e suture con pledget per le anastomosi nelle procedure vascolari 1, 2
• Le decisioni di intervento devono coinvolgere un Team Aortico Multidisciplinare 2

Gestione del Tipo Ipermobile

Manifestazioni Muscoloscheletriche

• Le condizioni più comuni nei pazienti pediatrici includono: lassità/instabilità articolare, dolore (46,8% riceve diagnosi generica di dolore), sublussazione e scoliosi/asimmetria spinale 4
• Le sedi più frequenti di presentazione sono ginocchio (43,4%), schiena (32,2%) e spalla (31,2%) 4
• Prescrivere fisioterapia a bassa resistenza come intervento principale per la gestione muscoloscheletrica 1, 4

Sintomi Gastrointestinali

• Utilizzare una strategia diagnostica basata sui sintomi con test non invasivi limitati ma considerazioni speciali 1
• Considerare il test per la celiachia nei pazienti con EDS ipermobile che riportano vari sintomi gastrointestinali, non limitati a quelli con diarrea, a causa del rischio aumentato 1
• Per pazienti con sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS) e sintomi gastrointestinali superiori cronici, valutare la funzione motoria gastrica dopo aver escluso malattie anatomiche e strutturali 1

Trattamento Farmacologico dei Sintomi GI

• Antiemetici, procinetici e neuromodulatori per nausea, vomito e dolore addominale 1
• Lassativi, attivatori del canale del cloruro e agonisti del recettore guanilato ciclasi-C per la stipsi 1
• Agenti antidiarroici, sequestranti degli acidi biliari e agonisti/antagonisti misti dei recettori oppioidi per la diarrea 1

Supporto Psicologico

• Le terapie cognitivo-comportamentali sono raccomandate per la gestione dell'ansia e della vulnerabilità allo stress nei pazienti con EDS ipermobile 1, 2
• Il supporto psicologico è particolarmente importante data l'elevata prevalenza di dolore cronico (8,3% diagnosticato con sindrome da dolore cronico) 4

Differenze Chiave tra Gestione Pediatrica e Adulta

Transizione dall'Età Pediatrica all'Adulta

• La transizione formale dall'assistenza pediatrica a quella adulta può migliorare il controllo dei sintomi, l'aderenza alla terapia e ridurre le presentazioni d'emergenza 5
• La mancanza di conoscenza sull'EDS e il trattamento è stata attribuita alla perdita di aderenza e follow-up, con presentazioni d'emergenza descritte dopo aver lasciato l'assistenza pediatrica 5

Elementi Essenziali del Processo di Transizione

• Introdurre un questionario per valutare la conoscenza e la preparazione dei pazienti per una transizione di successo 5
• Coinvolgere un team multidisciplinare comprendente gastroenterologi, dietisti, allergologi e psicologi 5
• Affrontare l'aderenza alla terapia basata sull'evidenza, il funzionamento sociale e psicologico, e l'importanza del follow-up nei sistemi sanitari orientati agli adulti 5

Differenze nelle Pratiche Cliniche

• I gastroenterologi pediatrici optano più frequentemente per diete di eliminazione (48%) rispetto ai gastroenterologi per adulti (14%) 5
• L'89% dei gastroenterologi pediatrici ha letto le linee guida sull'EoE (utilizzato come modello per malattie croniche), mentre solo il 58% dei gastroenterologi per adulti lo ha fatto 5

Struttura del Team Multidisciplinare

Composizione del Team Pediatrico

• Il team deve includere: cardiologi, chirurghi vascolari, gastroenterologi, genetisti e specialisti in medicina fisica e riabilitazione 1, 6
• Discipline core con carichi clinici EDS stabiliti: reumatologia, cardiologia, genetica e psicologia 6
• Altri professionisti sanitari necessari: assistenti sociali, nutrizionisti, consulenti genetici e terapisti respiratori 5

Modello di Cura Centralizzata

• Centralizzare l'assistenza presso centri di eccellenza con esperienza nella gestione dell'EDS quando possibile 3
• Le cure longitudinali interdisciplinari dirette da specialisti presso centri con competenza nella diagnosi e gestione dell'EDS sono ottimali 5

Insidie Comuni da Evitare

Errori Diagnostici e Terapeutici

• Non ritardare l'imaging per il dolore acuto, poiché la rottura arteriosa è tempo-dipendente e potenzialmente fatale nel tipo vascolare 3
• Evitare l'uso di oppioidi per la gestione del dolore cronico, specialmente nei pazienti con manifestazioni gastrointestinali 2
• Non eseguire mai angiografia invasiva a causa dell'alto rischio di complicanze fatali da lesione arteriosa 3

Gestione delle Risorse Sanitarie

• I pazienti pediatrici con EDS utilizzano considerevoli risorse mediche: numerose visite ambulatoriali, studi di imaging, prescrizioni di trattamento e referenze specialistiche 4, 7
• Dopo la diagnosi di EDS-HT, i modelli di utilizzo dell'assistenza sanitaria si spostano da diagnostici a terapeutici, con maggiore coinvolgimento di terapia fisica, gestione del dolore, cardiologia e neurologia 7

Barriere alla Cura

• I medici di base sono capaci di diagnosticare e gestire l'EDS, ma pochi sono sufficientemente informati e a proprio agio nel vedere pazienti con EDS, risultando in ritardi nella diagnosi e nell'assistenza 8
• I fornitori richiedono linee guida di pratica clinica in formati facilmente accessibili e utilizzabili, informazioni sui loro ruoli nella gestione dell'EDS, e i modi migliori per coordinarsi con l'assistenza specialistica 8

Follow-up Longitudinale

Frequenza delle Visite

• I pazienti pediatrici hanno tra 1 e 69 visite (mediana 4) per la gestione muscoloscheletrica 4
• Il follow-up regolare con un team multidisciplinare è raccomandato per tutti i sottotipi di EDS 2

Monitoraggio Specifico per Età

• Nei bambini che ricevono corticosteroidi cronici: scansione della densità ossea, misurazioni seriali della crescita e screening oftalmologico 5
• Per i bambini che ricevono idrossiclorochina cronica: emocromi completi periodici e valutazioni oftalmologiche 5

Prognosi e Outcome

• La morbilità e mortalità associate all'EDS variano significativamente per sottotipo: alcune entità hanno prognosi molto sfavorevole, mentre altre hanno outcome favorevole 5
• Nel tipo vascolare, l'aspettativa di vita è ridotta a una media di 51 anni, con un tasso di ricorrenza di 1,6 eventi vascolari per periodo di 5 anni 3