What is the current evidence for transcranial magnetic stimulation (TMS) in treating various conditions?

Transkranielle Pulsstimulation (TMS): Aktuelle Evidenzlage

Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) zeigt moderate Wirksamkeit bei behandlungsresistenter Depression mit Ansprechraten von 29-48%, erfordert jedoch mindestens 4-6 Wochen täglicher Behandlung und hat begrenzte Evidenz für andere Indikationen. 1, 2

Wirksamkeit bei Depression

Die American College of Physicians empfiehlt TMS für Patienten mit Major Depression, die auf zwei oder mehr adäquate pharmakologische Behandlungsversuche nicht oder nur teilweise angesprochen haben, mit einer Number Needed to Treat von 3,4-9 für Ansprechen und 5-7 für Remission. 2

Behandlungsparameter für Depression

• Primäres Ziel: Linker dorsolateraler präfrontaler Kortex (DLPFC) als First-Line-Ansatz 1, 3
• Frequenz: Hochfrequente Protokolle (10-25 Hz) zur Exzitation kortikaler Neuronen; niederfrequente Stimulation (1 Hz) am rechten DLPFC zeigt ähnliche Wirksamkeit 1, 3
• Behandlungsdauer: Minimum 4-6 Wochen täglicher Sitzungen (bis zu 30 Sitzungen) erforderlich für signifikante klinische Verbesserung 1, 2
• Studien mit nur 3-wöchiger Behandlung zeigten keinen Unterschied zwischen aktiver und Schein-Behandlung, was auf unzureichende Behandlungsdauer hinweist 2

Wichtige Einschränkungen bei Depression

• Eine aktuelle RCT bei Veteranen mit hohen Raten komorbider PTBS und Substanzgebrauchsstörungen fand keine signifikanten Unterschiede zwischen rTMS und Schein-Behandlung, was auf bedeutende Placebo-Effekte hinweist 2
• Eine Studie mit einwöchiger Behandlung zeigte klinische Verbesserung, die jedoch klinisch und biochemisch nicht von Placebo unterscheidbar war 4
• Die Verdoppelung der Pulszahl verstärkt klinische Effekte bei depressiven Patienten 1

Suchtmedizin

Die Evidenz für TMS in der Suchtmedizin ist deutlich schwächer und basiert hauptsächlich auf Pilotstudien:

Substanzabhängigkeit

• DLPFC-Stimulation kann Craving bei substanzbezogenen Störungen reduzieren, wobei sowohl links- als auch rechtsseitige Stimulation positive Effekte auf Kognition und Craving zeigen 5
• Hochfrequente rTMS-Protokolle (5-25 Hz) wurden verwendet, um kortikale Neuronen zu erregen und spontanes sowie cue-induziertes Craving zu reduzieren 5
• 77 von 84 publizierten TMS/tDCS-Studien (bis Juni 2018) wählten DLPFC als Stimulationsziel 5
• Keine klare Lateralitätspräferenz: Meta-Analysen fanden keinen Lateralitätseffekt, obwohl ein Trend zugunsten rechtsseitiger DLPFC-rTMS bestand 5

Spielsucht

• Sehr begrenzte Evidenz mit nur wenigen Pilotstudien 5
• Hochfrequente rTMS reduzierte in einer Crossover-Studie das Craving im Vergleich zu Schein-rTMS 5
• Niederfrequente rTMS über dem rechten DLPFC hatte ähnliche Effekte wie Schein-Stimulation mit großem Placebo-Effekt 5
• Rigorose klinische Studien sind dringend erforderlich, um zu untersuchen, ob DLPFC-, Insula- oder cTBS-Stimulation kognitive Funktionen verbessern, Craving vermindern oder Spielverhalten reduzieren kann 5

Zwangsstörung (OCD)

• Die FDA hat tiefe rTMS für die Behandlung von OCD zugelassen 5
• Zielregionen: Supplementär-motorischer Kortex und dorsolateraler präfrontaler Kortex 5
• In der pivotalen Studie wurde tiefe rTMS auf den medialen präfrontalen Kortex und anterioren cingulären Kortex gerichtet, mit individualisierter Symptomprovokation in jeder Sitzung 5
• rTMS zeigt wachsende Evidenz für Wirksamkeit bei OCD 5

Wirkmechanismus

• TMS liefert kurze, fokale elektromagnetische Pulse durch den Schädel zur Stimulation von Zielregionen, wodurch neuronale Entladungen unter der Spule induziert werden 1
• Modulation der kortikalen Erregbarkeit durch Langzeitpotenzierung (LTP)- und Langzeitdepression (LTD)-ähnliche Veränderungen in der synaptischen Kopplung von Neuronen 1
• Hochfrequente Stimulation (10 Hz) induziert LTP-ähnliche Effekte, während niederfrequente (1 Hz) LTD-ähnliche Effekte produziert 1
• Abhängig von NMDA- und AMPA-Rezeptor-Signalgebung innerhalb glutamaterger Synapsen, mit bedeutender Rolle der dopaminergen Transmission 1

Sicherheitsprofil

• Häufige Nebenwirkungen: Klickgeräusche, Kopfhautempfindungen und leichte Muskelkontraktionen während der Stimulation 1
• Signifikant weniger systemische Nebenwirkungen im Vergleich zu Antidepressiva 1
• Übermäßige Stimulation kann paradoxerweise die Wirksamkeit durch homöostatische Plastizitätsprinzipien reduzieren 1

Erhaltungstherapie und Nachbeobachtung

• Für Responder: Übergang zu Erhaltungs-TMS über 6 Monate 1
• Ansprechraten können für 3-6 Monate bei suchtbezogenen Anwendungen nach einem standardmäßigen akuten Behandlungskurs aufrechterhalten werden 2
• Kritische Limitation: 71% der Studien enthielten keine Nachbeobachtung über den Tag der Intervention hinaus 2
• Nur zwei Studien mit einjähriger Nachbeobachtung, sechs Studien mit sechsmonatiger und vier Studien mit dreimonatiger Nachbeobachtung 2

Praktische Überlegungen und Fallstricke

• Zugang kann herausfordernd sein, da häufige Vor-Ort-Besuche erforderlich sind (typischerweise 5 Sitzungen pro Woche für 4-6 Wochen) 2
• Nur hochmotivierte Patienten sollten für intensive Behandlungsprotokolle rekrutiert werden 2
• Systematische Studien zum Vergleich verschiedener Wiederholungsintervalle, Frequenzen und Intensitäten fehlen 1
• Die Beziehung zwischen Stimulationsparametern und Outcomes bleibt unvollständig verstanden 1
• Viele Online-TMS-Studien sind unterpowered, mit medianen Stichprobengrößen von nur 5 bei Anpassung für multiple Bedingungen 1

Kombinationsansätze

• TMS kann effektiver sein, wenn mit Verhaltensinterventionen wie kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) kombiniert 2
• Vielversprechende Ergebnisse bei Kombination mit Pharmakotherapie: Fast 50% der Patienten wurden abstinent von Zigaretten, wenn TMS mit Nikotinersatztherapie verwendet wurde 2
• Aktuelle Medikation sollte als adjunktive Therapie fortgesetzt werden 1

Dosierungsparameter in der Suchtmedizin

• Stimulationsparameter wie Dauer, Anzahl der Sitzungen, Frequenz, Intensität, Zielregion und Intervall zwischen Behandlungen sollten untersucht werden, um die Dosis-Wirkungs-Beziehung zu definieren 5
• Wenige dieser Parameter wurden systematisch für Suchtbehandlung untersucht 5
• 82% der TMS-Studien verwendeten 2000 oder weniger Pulse pro Sitzung 5
• Bei tDCS ist 2 mA die häufigste Intensität (21 Studien), gefolgt von 1 mA (10 Studien) 5
• 88% der tES-Studien hatten 20 Minuten Stimulation oder weniger 5