Gestione dell'Infezione Protesica Articolare con Artrocentesi Negativa
Quando l'artrocentesi ecoguidata non produce liquido sinoviale in una paziente con sospetta infezione protesica, è necessario procedere con la pianificazione chirurgica per ottenere campioni intraoperatori multipli (3-6 campioni di tessuto periprotesico) per colture aerobiche e anaerobiche, che rappresentano il gold standard diagnostico in questa situazione. 1, 2
Passaggi Diagnostici Immediati
Esami Ematici
- Eseguire emocolture per organismi aerobi e anaerobi immediatamente, dato che la paziente presenta febbricola e marcatori infiammatori elevati (VES e PCR), che suggeriscono un processo infettivo sistemico 1, 2
- Le emocolture sono particolarmente indicate quando è presente febbre o sintomi acuti, come in questo caso 1
Rivalutazione dell'Artrocentesi
- Un'aspirazione "a secco" (senza liquido) non esclude l'infezione 1, 3
- Se la paziente è clinicamente stabile, considerare di ripetere l'artrocentesi settimanalmente se il sospetto clinico rimane elevato 1
- È fondamentale verificare che la paziente non abbia assunto antibiotici nelle ultime 2 settimane, poiché questo riduce significativamente la sensibilità delle colture 1, 4
Approccio Chirurgico Raccomandato
Indicazioni per la Chirurgia
- La combinazione di dolore cronico all'anca (presente da 4 anni), VES e PCR elevate, e febbricola costituisce un'indicazione forte per la revisione chirurgica con campionamento intraoperatorio 1, 2
- L'assenza di un intervallo libero dal dolore dopo l'impianto è un criterio diagnostico importante per sospettare un'infezione protesica 1
Campionamento Intraoperatorio
- Durante l'intervento chirurgico, devono essere prelevati almeno 3 campioni, ma ottimalmente 5-6 campioni di tessuto periprotesico per colture aerobiche e anaerobiche 1
- L'esame istopatologico intraoperatorio dei campioni di tessuto periprotesico è un test diagnostico altamente affidabile, se disponibile un patologo esperto nell'interpretazione di questi tessuti 1, 5
- Questo approccio ha una sensibilità e specificità superiori rispetto all'aspirazione preoperatoria fallita 1
Gestione Antibiotica Pre-Chirurgica
- Non iniziare terapia antibiotica empirica prima della chirurgia se la paziente è clinicamente stabile, per massimizzare la resa delle colture intraoperatorie 1, 4, 2
- Sospendere qualsiasi terapia antibiotica per almeno 2 settimane prima dell'intervento, con attento monitoraggio clinico per segni di sepsi 1, 4
Imaging Aggiuntivo
- Le linee guida IDSA raccomandano di non utilizzare routinariamente scintigrafie ossee, leucocitarie, risonanza magnetica, TC o PET per diagnosticare l'infezione protesica 1
- Questi esami non sono raccomandati perché non modificano la gestione quando il sospetto clinico è già elevato e la chirurgia è pianificata 1
Strategia Chirurgica Definitiva
Criteri per Debridement e Ritenzione dell'Impianto (DAIR)
La paziente NON soddisfa i criteri per DAIR perché 2:
- La durata dei sintomi è di 4 anni (non <3 settimane)
- Il dolore è cronico e persistente
Rimozione della Protesi
- Questa paziente richiederà probabilmente una rimozione della protesi tramite scambio in uno o due tempi 2
- Lo scambio in due tempi è il gold standard in Nord America per le infezioni protesiche stabilite 2
Consultazioni Multidisciplinari
- È obbligatoria la consultazione immediata con chirurgia ortopedica e specialisti in malattie infettive per ottimizzare sia la gestione chirurgica che antimicrobica 2, 6
- La decisione chirurgica finale deve essere presa dal chirurgo ortopedico con appropriate consultazioni 1
Errori Comuni da Evitare
- Non somministrare antibiotici prima dell'intervento chirurgico, poiché questo è la causa più comune di colture falsamente negative 4
- Non considerare l'assenza di liquido sinoviale come esclusione dell'infezione 1, 3
- Non ritardare la pianificazione chirurgica quando l'aspirazione fallisce in presenza di elevato sospetto clinico 1, 2