Which group of patients with chronic liver disease benefit from non-selective beta-blockade?

Betabloqueo No Selectivo en Daño Hepático Crónico

Los pacientes con cirrosis y várices esofágicas de cualquier tamaño que tienen alto riesgo de sangrado son quienes más se benefician del betabloqueo no selectivo, específicamente aquellos con várices grandes o várices pequeñas con signos rojos o enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh B/C). 1

Grupos Específicos que se Benefician

1. Pacientes con Várices Grandes (Profilaxis Primaria)

• Los betabloqueadores no selectivos (BBNS) como propranolol, nadolol o carvedilol están indicados en todos los pacientes con cirrosis compensada y várices grandes (F2/F3) para prevenir el primer sangrado variceal 1, 2
• Carvedilol es superior a los BBNS tradicionales, logrando respuesta hemodinámica en 75% de pacientes comparado con 46-50% con propranolol o nadolol, con dosis objetivo de 12.5 mg/día 2

2. Pacientes con Várices Pequeñas de Alto Riesgo

• Los BBNS deben usarse en pacientes con várices pequeñas que tienen alto riesgo de sangrado: aquellos con enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh B/C) y presencia de signos rojos en las várices 3
• El nadolol demostró reducir significativamente la progresión a várices grandes (11% a 3 años versus 37% con placebo) 3
• Advertencia crítica: En pacientes con várices pequeñas sin factores de alto riesgo, los BBNS pueden prevenir el crecimiento variceal pero tienen mayor tasa de eventos adversos (11% versus 1% con placebo), por lo que la decisión debe sopesar riesgos y beneficios 3

3. Pacientes con Hipertensión Portal Clínicamente Significativa Post-Tratamiento Etiológico

• Los BBNS reducen el riesgo de primera descompensación incluso en pacientes con hipertensión portal persistente después de tratamiento etiológico exitoso (como curación de hepatitis C) 1, 4
• Un estudio reciente demostró que los BBNS redujeron la descompensación de 44% a 16% en pacientes con hipertensión portal persistente después de tratamiento etiológico 4
• Este beneficio se mantiene en pacientes con várices pequeñas (17% versus 43%) y en aquellos con solo colaterales portosistémicas espontáneas (8% versus 43%) 4

4. Pacientes con Sangrado Variceal Previo (Profilaxis Secundaria)

• Todos los pacientes con historia de sangrado variceal deben recibir BBNS combinados con ligadura endoscópica de várices para prevenir resangrado 1, 2
• Esta terapia combinada es superior a monoterapia en reducir resangrado 2

5. Pacientes con Gastropatía Hipertensiva Portal

• Los BBNS están indicados para manejo crónico de sangrado por gastropatía hipertensiva portal 1
• Propranolol ha demostrado mejores resultados en términos de severidad de sangrado y mortalidad 1

Grupos que NO se Benefician o Requieren Precaución Extrema

Pacientes sin Várices

• No iniciar BBNS en pacientes con cirrosis sin várices, ya que no previenen la formación de várices y aumentan eventos adversos sin beneficio 1, 2
• Un estudio con timolol mostró eventos adversos serios en 18% versus 6% con placebo, sin beneficio clínico 3

Pacientes con Ascitis Refractaria

• Existe controversia sobre el uso de BBNS en ascitis refractaria 1, 5
• Los BBNS deben usarse con extrema precaución o suspenderse temporalmente en pacientes con ascitis refractaria que desarrollan hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg) 2, 5
• Sin embargo, un estudio retrospectivo mostró beneficio de mortalidad incluso en ascitis severa (8.9% versus 21.1% sin BBNS) 6

Sangrado Agudo con Hipotensión

• Suspender temporalmente los BBNS durante sangrado variceal agudo con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) 1, 2

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Realizar endoscopia de tamizaje en todos los pacientes con cirrosis recién diagnosticada 1

Paso 2: Clasificar según hallazgos endoscópicos:

• Sin várices: No iniciar BBNS; repetir endoscopia cada 2-3 años (compensados) o 1-2 años (descompensados) 1
• Várices pequeñas sin factores de alto riesgo: Vigilancia endoscópica cada 2 años; considerar BBNS solo si hay signos rojos o Child-Pugh B/C 3, 1
• Várices pequeñas con alto riesgo o várices grandes: Iniciar BBNS inmediatamente 3, 1

Paso 3: Selección del betabloqueador:

• Primera línea: Carvedilol 12.5 mg/día (superior eficacia) 1, 2
• Alternativas: Propranolol o nadolol si carvedilol no disponible o no tolerado 1

Paso 4: Monitoreo y ajuste:

• Meta: Reducción del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) a <12 mmHg o reducción ≥20% del basal 2
• Suspender si hipotensión sintomática o ascitis refractaria con deterioro hemodinámico 2, 5

Trampas Comunes a Evitar

• No administrar BBNS universalmente a todos los cirróticos: La evidencia solo apoya su uso en presencia de várices o hipertensión portal clínicamente significativa documentada 3, 1
• No mantener BBNS durante sangrado agudo con hipotensión: Esto puede comprometer la perfusión renal y empeorar el pronóstico 2
• No ignorar eventos adversos: Los BBNS tienen tasa significativa de eventos adversos (11-18% en estudios), requiriendo monitoreo estrecho 3
• No olvidar que el beneficio es mayor cuando se inicia tempranamente: Iniciar BBNS cuando las várices son pequeñas resulta en menor riesgo de sangrado a largo plazo (12% a 5 años) comparado con iniciar cuando ya son grandes (22% a 5 años) 3