Gestione della Fibrillazione Atriale Parossistica Ricorrente
Raccomandazione Principale
Il paziente deve iniziare immediatamente la terapia anticoagulante orale a lungo termine e considerare una strategia di controllo del ritmo con terapia antiaritmica profilattica continua, dato l'aumento della frequenza degli episodi. 1, 2
Anticoagulazione Orale - Priorità Assoluta
- Iniziare subito anticoagulazione orale a lungo termine indipendentemente dal ritmo attuale, poiché il rischio tromboembolico è determinato dai fattori di rischio sottostanti, non dal ritmo corrente 1, 2
- Calcolare il punteggio CHA₂DS₂-VASc: a 70 anni, il paziente ha già almeno 1 punto (età 65-74 anni), quindi l'anticoagulazione è indicata 2
- I DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) sono preferiti rispetto al warfarin per il minor rischio emorragico 2
- L'anticoagulazione deve continuare indefinitamente, anche se gli episodi si riducono o cessano, a meno che non ci sia un fattore scatenante reversibile chiaramente identificato 1
Strategia di Controllo del Ritmo
Terapia Antiaritmica Profilattica Continua
Con episodi settimanali, l'approccio "pill-in-the-pocket" (propafenone al bisogno) non è più appropriato - il paziente necessita di terapia antiaritmica profilattica continua 1, 2
Selezione del Farmaco Antiaritmico
Per pazienti senza cardiopatia strutturale:
- Propafenone 450-900 mg/die in dosi divise è raccomandato come terapia di prima linea per prevenire le ricorrenze 1
- Alternative di prima linea includono flecainide (200-300 mg/die) o sotalol (240-320 mg/die) 1, 2
- Questi farmaci sono ben tollerati e privi di tossicità extracardiaca significativa 1
Se presente cardiopatia strutturale, scompenso cardiaco o FEVS <40%:
- Amiodarone (100-400 mg/die dopo carico) o dofetilide sono le uniche opzioni sicure 1
- Il sotalol è appropriato per pazienti con cardiopatia ischemica senza scompenso 1
Considerazioni Importanti sulla Terapia Continua
- La terapia profilattica continua riduce significativamente la frequenza e la durata degli episodi, anche se non elimina completamente le ricorrenze 1, 3
- Il propafenone in formulazione a rilascio prolungato permette 2 somministrazioni giornaliere invece di 3, migliorando l'aderenza 3
- Associare sempre un beta-bloccante o calcio-antagonista non-diidropiridinico per controllare la conduzione AV e prevenire flutter atriale con conduzione 1:1 1, 4
Controllo della Frequenza Concomitante
- Continuare il controllo della frequenza ventricolare con beta-bloccanti come terapia di prima linea 2
- Diltiazem o verapamil sono alternative se FEVS >40% 2
- Evitare la digossina come monoterapia perché inefficace durante esercizio fisico 2
Valutazione Cardiologica Necessaria
Il paziente deve essere valutato da un cardiologo per:
- Ecocardiogramma per escludere cardiopatia strutturale, valutare FEVS e dimensioni atriali 1
- ECG per valutare intervalli PR, QRS e QTc prima di iniziare antiaritmici 1
- Valutazione di ipertensione, ipertrofia ventricolare sinistra, coronaropatia 1
- Considerare ablazione transcatetere se la terapia farmacologica fallisce o non è tollerata, dato che è ora raccomandata come terapia di prima linea per FA parossistica sintomatica 2
Insidie Critiche da Evitare
- Non interrompere l'anticoagulazione dopo cardioversione o periodi prolungati in ritmo sinusale - il 70% degli ictus si verifica in pazienti che hanno sospeso l'anticoagulazione o con INR subterapeutico 1
- Non usare mai amiodarone come terapia iniziale in pazienti senza cardiopatia strutturale per il rischio di tossicità polmonare, tiroidea, epatica e oculare 1, 2
- Non combinare anticoagulanti con antiaggreganti a meno che non ci sia indicazione vascolare acuta specifica 2
- Monitorare attentamente il propafenone per rischio di trasformazione in flutter atriale (3.5-5% dei pazienti), anche se la conduzione 1:1 è rara (0.3%) 5
- Escludere sistematicamente disfunzione ventricolare sinistra o scompenso prima di usare propafenone per l'effetto inotropo negativo 5
- Evitare farmaci antiaritmici in pazienti con disturbi di conduzione avanzati senza pacing 2