Conferma dell'Infezione in una Protesi da Revisione
Per confermare un'infezione in una protesi da revisione già impiantata ed evitare un intervento complesso non necessario, è essenziale eseguire una valutazione preoperatoria sistematica che combini marcatori infiammatori sierici (VES e PCR), artrocentesi con analisi del liquido sinoviale e colture microbiologiche, sospendendo gli antibiotici per almeno 2 settimane prima del prelievo se il paziente è clinicamente stabile.
Valutazione Preoperatoria Obbligatoria
Marcatori Infiammatori Sierici
- Dosare sempre VES e PCR quando il sospetto di infezione non è clinicamente evidente 1
- La combinazione di VES e PCR elevate fornisce la migliore sensibilità e specificità per la diagnosi 1
- Una VES >30 mm/h ha sensibilità del 75% e specificità dell'88%; una PCR >10 mg/L ha sensibilità del 75% e specificità del 69% 2
- L'uso combinato di entrambi i marcatori aumenta la specificità al 94%, riducendo i falsi positivi 2
Radiografia Standard
- Eseguire sempre una radiografia standard in tutti i pazienti con sospetta infezione protesica 1
Artrocentesi Diagnostica (Punto Cruciale)
L'artrocentesi è la procedura diagnostica chiave per confermare l'infezione prima di procedere con la chirurgia 1
Indicazioni per l'artrocentesi:
- Tutti i pazienti con sospetta infezione acuta, a meno che la diagnosi non sia clinicamente evidente e la chirurgia sia già pianificata 1
- Protesi cronicamente dolorosa con VES o PCR inspiegabilmente elevate 1
- Qualsiasi sospetto clinico di infezione protesica 1
Analisi del liquido sinoviale da richiedere:
- Conta cellulare totale e formula leucocitaria 1
- Colture per microrganismi aerobi e anaerobi 1
- Eventuale ricerca di cristalli se clinicamente indicato 1
Sospensione degli Antibiotici (Fondamentale per la Diagnosi)
- Se il paziente è clinicamente stabile, sospendere la terapia antimicrobica per almeno 2 settimane prima dell'artrocentesi per aumentare la probabilità di isolare il microrganismo 1
- Questa raccomandazione ha il livello di evidenza più alto (A-II) 1
Emocolture
- Prelevare emocolture per aerobi e anaerobi se presente febbre, sintomi ad esordio acuto, o condizioni che rendono più probabile una batteriemia (es. Staphylococcus aureus) 1
Imaging Avanzato (Non Raccomandato di Routine)
- Non utilizzare routinariamente scintigrafie ossee, scintigrafie leucocitarie, risonanza magnetica, TC o PET per diagnosticare l'infezione protesica 1
- Questi esami non migliorano l'accuratezza diagnostica rispetto all'approccio standard 1
Criteri Definitivi di Infezione Protesica
Evidenza definitiva di infezione (non serve ulteriore conferma):
- Presenza di tramite fistoloso che comunica con la protesi 1
- Presenza di pus senza altra eziologia nota attorno alla protesi 1
Evidenza altamente suggestiva:
- Due o più colture intraoperatorie o combinazione di aspirazione preoperatoria e colture intraoperatorie che isolano lo stesso microrganismo 1
- Crescita di un microrganismo virulento (es. S. aureus) in un singolo campione di tessuto o liquido sinoviale 1
Attenzione ai contaminanti:
- Una singola coltura positiva per microrganismi contaminanti comuni (es. stafilococchi coagulasi-negativi, Propionibacterium acnes) non deve essere considerata prova definitiva e va valutata nel contesto clinico complessivo 1
Valutazione Intraoperatoria (Se la Chirurgia è Inevitabile)
Se nonostante la valutazione preoperatoria si deve procedere con la chirurgia:
Esame Istologico
- L'esame istopatologico intraoperatorio dei tessuti periprotesici è altamente affidabile (sensibilità >80%, specificità >90%) se disponibile un patologo esperto 1
- Utilizzarlo per decidere tra revisione in uno o due tempi quando il sospetto di infezione persiste 1
- La presenza di infiammazione acuta all'esame istologico è evidenza altamente suggestiva di infezione 1
Colture Intraoperatorie
- Prelevare almeno 3 e ottimalmente 5-6 campioni di tessuto periprotesico o la protesi esplantata stessa per colture aerobiche e anaerobiche 1
- Questo massimizza le possibilità di ottenere una diagnosi microbiologica 1
- Anche in questo caso, sospendere gli antibiotici per almeno 2 settimane prima dell'intervento se possibile (livello A-II) 1, 2
Insidie Comuni da Evitare
Non fidarsi di una singola coltura positiva per contaminanti comuni - richiede conferma con altri criteri diagnostici 1
Non iniziare antibiotici empirici prima di aver completato la valutazione diagnostica - riduce drasticamente la sensibilità delle colture 1
Non saltare l'artrocentesi preoperatoria - è il test diagnostico più importante per evitare chirurgie non necessarie 1
Ricordare che l'infezione è possibile anche se i criteri definitivi non sono soddisfatti - utilizzare il giudizio clinico considerando tutte le informazioni disponibili 1
Profilo Microbiologico Atteso
- Gli stafilococchi (S. aureus e stafilococchi coagulasi-negativi) rappresentano >50% di tutte le infezioni protesiche 3
- S. aureus è il patogeno più comune nelle infezioni protesiche dell'anca 2
- Circa il 60% delle infezioni protesiche si verifica per contaminazione diretta durante l'intervento chirurgico 3