Prédiction de la douleur postopératoire
Pour prédire la douleur postopératoire, vous devez identifier systématiquement en préopératoire les patients vulnérables en évaluant la douleur préexistante (même à distance du site opératoire), la consommation chronique d'opioïdes, et les facteurs psychologiques (anxiété, dépression, catastrophisme) en utilisant l'échelle APAIS. 1
Évaluation préopératoire structurée
Facteurs liés au patient à rechercher
Douleur préopératoire : Toute douleur préexistante, même éloignée du site chirurgical, prédit une douleur postopératoire plus sévère 1, 2. Cette douleur préopératoire est l'un des prédicteurs les plus importants identifiés 2.
Consommation chronique d'opioïdes : Les patients sous opioïdes au long cours présentent un risque accru de douleur postopératoire intense 1. Ces patients nécessitent une surveillance particulièrement attentive 3.
Facteurs psychologiques : L'anxiété, la dépression et le catastrophisme sont des prédicteurs majeurs de douleur postopératoire sévère 1, 2. Le catastrophisme prédit spécifiquement une douleur plus intense, une consommation morphinique plus élevée, et un risque accru de douleur chronique postchirurgicale (DCPC) en chirurgie orthopédique 1.
Outil d'évaluation recommandé
Utilisez l'échelle APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) lors de la consultation préanesthésique pour mesurer l'anxiété et le besoin d'information 1. Cette échelle simple permet de prédire la transition de la douleur aiguë vers la douleur chronique 1.
Facteurs chirurgicaux à considérer
Les procédures suivantes présentent un risque élevé de DCPC et nécessitent une vigilance accrue 1 :
- Thoracotomie, chirurgie mammaire, sternotomie, prélèvement de crête iliaque 1
- Chirurgies répétées : Le risque de DCPC est plus élevé lors d'une reprise chirurgicale que lors de l'intervention initiale, en raison des lésions nerveuses multiples sur tissu cicatriciel et de l'inflammation tissulaire accrue 1
- Douleur préopératoire sur le site d'intervention 1
- Durée chirurgicale supérieure à 3 heures 1
Identification des facteurs de risque postopératoires
En période postopératoire, surveillez les éléments suivants pour identifier les patients à risque de DCPC 1 :
- Intensité élevée de la douleur (utiliser une échelle numérique) 1
- Prolongation inhabituelle de la douleur postopératoire 1
- Douleur neuropathique précoce (utiliser l'échelle DN4) 1
- Signes d'anxiété ou de dépression persistants 1
Pièges courants à éviter
Ne pas se concentrer uniquement sur un seul composant de la douleur : Les approches multimodales ciblant différents mécanismes de la douleur sont essentielles pour un contrôle adéquat 4.
Sous-estimer l'impact des facteurs psychologiques : L'anxiété préopératoire et la dépression corrèlent avec une intensité douloureuse plus élevée et des besoins accrus en opioïdes 3, 2. Les patients présentant ces facteurs nécessitent une surveillance particulièrement rigoureuse 3.
Négliger la douleur préopératoire à distance du site chirurgical : Même une douleur non liée au site opératoire prédit une douleur postopératoire plus sévère 1, 2.
Implications cliniques de l'identification
L'identification de ces patients vulnérables implique une supervision attentive avec une stratégie thérapeutique multimodale comprenant, dans la mesure du possible, une analgésie régionale et l'administration de médicaments anti-hyperalgésiques 1. Cette approche préventive vise à réduire l'incidence et l'intensité de la douleur postchirurgicale sévère 5.