Can gentamicin (IV) be used as an aerosol for bronchiectasis with Pseudomonas aeruginosa infection?

Gentamicin Aerosol untuk Bronkiektasis dengan Pseudomonas

Ya, gentamicin IV dapat digunakan sebagai aerosol untuk bronkiektasis dengan Pseudomonas aeruginosa, tetapi hanya sebagai terapi lini kedua setelah colistin inhalasi. 1

Rekomendasi Berdasarkan Pedoman

Pedoman British Thoracic Society (2019) secara eksplisit merekomendasikan gentamicin inhalasi sebagai alternatif lini kedua untuk colistin pada pasien bronkiektasis dengan infeksi Pseudomonas aeruginosa kronis. 1 Rekomendasi ini berlaku untuk pasien yang mengalami 3 atau lebih eksaserbasi per tahun. 1

Hierarki Terapi untuk Pseudomonas pada Bronkiektasis:

Lini Pertama:

• Colistin inhalasi adalah pilihan utama untuk pasien dengan kolonisasi P. aeruginosa kronis 1

Lini Kedua:

• Gentamicin inhalasi dipertimbangkan sebagai alternatif jika pasien tidak dapat mentoleransi colistin 1, 2
• Dapat juga dikombinasikan dengan azithromycin atau erythromycin oral pada pasien dengan frekuensi eksaserbasi tinggi 1, 2

Bukti Efikasi Gentamicin Inhalasi

Studi RCT pada 65 pasien bronkiektasis menunjukkan gentamicin inhalasi 80 mg dua kali sehari selama 1 tahun menghasilkan:

• Perpanjangan waktu hingga eksaserbasi berikutnya (120 hari vs 61.5 hari, p=0.02) 1
• Pengurangan jumlah eksaserbasi (0 vs 1.5, p<0.0001) 1
• Perbaikan kualitas hidup dan kapasitas latihan 1
• Sputum menjadi kurang purulen 1

Penting dicatat bahwa manfaat ini hilang dengan cepat setelah penghentian terapi, menunjukkan perlunya terapi jangka panjang. 1

Persiapan dan Pemberian

Formulasi Gentamicin Aerosol:

• Gunakan gentamicin IV (formulasi parenteral) yang dinebulisasi "off-label" 3
• Dosis yang digunakan dalam studi: 80 mg dua kali sehari 1
• Dosis alternatif yang dilaporkan: 160 mg per dosis 4

Pertimbangan Teknis Penting:

Gunakan larutan isotonik untuk mencegah bronkokonstriksi dan inflamasi. 1 Larutan hipotonik maupun hipertonik dapat mempengaruhi fungsi paru dan menyebabkan bronkokonstriksi. 1

Lakukan pemeriksaan fungsi paru sebelum dan segera setelah nebulisasi pertama, serta berikan bronkodilator profilaksis jika diperlukan. 1 Obat itu sendiri dapat menginduksi bronkokonstriksi. 1

Karakteristik Nebulizer:

• Ukuran partikel harus 2-5 μm untuk mencapai bronkiolus kecil 1
• Partikel >5 μm tidak mencapai saluran napas bawah 1
• Partikel <1 μm akan dihembuskan keluar 1

Keamanan dan Monitoring

Kontraindikasi Absolut:

• Creatinine clearance <30 ml/menit 1, 2
• Kehamilan (risiko kerusakan nervus kranialis VIII pada janin) 2

Gunakan dengan Hati-hati pada:

• Pasien dengan gangguan pendengaran signifikan yang memerlukan alat bantu dengar 1, 2
• Pasien dengan gangguan keseimbangan signifikan 1, 2
• Penggunaan bersamaan dengan obat nefrotoksik lain 1
• Hindari penggunaan bersamaan dengan gentamicin IV karena risiko toksisitas meningkat 2

Protokol Monitoring:

Monitor kadar gentamicin serum pada pasien yang menerima dosis tinggi, karena kadar serum dapat bervariasi secara signifikan setelah terapi aerosol. 1 Rekomendasi dosis umum tidak boleh diikuti secara membabi buta; dosis optimal harus disesuaikan per pasien. 1

Lakukan evaluasi setiap 6 bulan untuk menilai efikasi, toksisitas, dan kebutuhan berkelanjutan. 2

Kirim sputum untuk kultur dan sensitivitas segera sebelum dan pada setiap kunjungan klinis setelah terapi antibiotik. 2

Profil Keamanan:

Studi jangka panjang pada fibrosis kistik menunjukkan tidak ada tanda ototoksisitas atau nefrotoksisitas dengan terapi aerosol tobramycin (aminoglikosida serupa) dosis 400-600 mg. 1 Namun, dengan dosis harian aminoglikosida yang lebih tinggi, studi keamanan jangka panjang dengan metode investigasi fungsi ginjal yang lebih sensitif masih diperlukan. 1

Peringatan Penting

Resistensi Antibiotik:

Munculnya resistensi obat setelah terapi aerosol telah dilaporkan dalam beberapa studi, meskipun kerentanan P. aeruginosa dapat kembali setelah periode bebas obat. 1 Ini mengarah pada konsep pemberian dosis intermiten (on-off cycles). 1

Resistensi in vitro mungkin tidak mempengaruhi efikasi klinis, terutama dengan P. aeruginosa. 2

Efek Samping Umum:

Efek samping paling umum adalah peningkatan dispnea setelah nebulisasi, dilaporkan pada sekitar 5 dari 27 pasien dalam satu studi. 5 Dispnea, mengi, dan sesak dada dilaporkan lebih sering pada kelompok yang diobati dengan aminoglikosida inhalasi. 6

Pitfall yang Harus Dihindari:

• Jangan menggunakan gentamicin inhalasi sebagai lini pertama—colistin tetap pilihan utama 1
• Jangan abaikan monitoring fungsi ginjal dan pendengaran pada terapi jangka panjang 1, 2
• Jangan gunakan larutan non-isotonik tanpa persiapan yang tepat 1
• Jangan kombinasikan dengan gentamicin IV tanpa pertimbangan risiko toksisitas yang cermat 2

Alternatif Jika Gentamicin Tidak Dapat Digunakan

Jika pasien tidak dapat mentoleransi antibiotik inhalasi sama sekali, pertimbangkan azithromycin atau erythromycin oral sebagai alternatif untuk pasien dengan infeksi P. aeruginosa kronis. 1