What is the treatment for hypokalemia?

Traitement de l'Hypokaliémie

Évaluation Initiale et Classification de la Sévérité

Pour l'hypokaliémie légère à modérée (K+ 3.0-3.4 mEq/L), le traitement oral avec du chlorure de potassium 20-60 mEq/jour est recommandé, en visant un taux sérique de 4.0-5.0 mEq/L. 1

La classification de la sévérité détermine l'urgence du traitement :

• Hypokaliémie sévère (K+ ≤2.5 mEq/L) : Nécessite un traitement urgent, particulièrement en présence d'anomalies ECG (ondes U proéminentes, aplatissement des ondes T, dépression du segment ST) ou de symptômes neuromusculaires 1, 2, 3
• Hypokaliémie modérée (K+ 2.5-2.9 mEq/L) : Risque significatif d'arythmies cardiaques, correction rapide recommandée 1
• Hypokaliémie légère (K+ 3.0-3.4 mEq/L) : Souvent asymptomatique mais nécessite correction pour prévenir les complications cardiaques 1

Interventions Critiques Concomitantes

Avant toute supplémentation en potassium, il est impératif de vérifier et corriger la magnésémie, car l'hypomagnésémie est la cause la plus fréquente d'hypokaliémie réfractaire au traitement. 1, 2

• Cible magnésium : >0.6 mmol/L (>1.5 mg/dL) 1
• Utiliser des sels organiques de magnésium (aspartate, citrate, lactate) plutôt que l'oxyde ou l'hydroxyde pour une meilleure biodisponibilité 1
• Dose typique : 200-400 mg de magnésium élémentaire par jour, divisée en 2-3 prises 1

Corriger d'abord toute déplétion sodique/hydrique, car l'hyperaldostéronisme secondaire à la déplétion volémique augmente paradoxalement les pertes rénales de potassium. 1

Algorithme de Traitement par Voie Orale

Indications pour la Voie Orale

La voie orale est préférée lorsque 4, 3, 5 :

• K+ >2.5 mEq/L
• Tractus gastro-intestinal fonctionnel
• Absence d'anomalies ECG sévères
• Absence de symptômes neuromusculaires graves

Posologie du Chlorure de Potassium

• Dose initiale : 20-60 mEq/jour de chlorure de potassium, divisée en 2-3 prises 1, 2
• Cible thérapeutique : 4.0-5.0 mEq/L (ou 4.5-5.0 mEq/L selon certaines recommandations) 1
• Diviser les doses tout au long de la journée pour éviter les fluctuations rapides et améliorer la tolérance gastro-intestinale 1

Considérations Importantes

• Les préparations à libération contrôlée doivent être réservées aux patients qui ne tolèrent pas ou refusent les préparations liquides ou effervescentes 4
• Séparer l'administration de potassium des autres médicaments oraux d'au moins 3 heures pour éviter les interactions 1

Traitement Intraveineux

Indications pour la Voie Intraveineuse

Le traitement IV est indiqué dans les situations suivantes 1, 3, 5 :

• K+ ≤2.5 mEq/L
• Anomalies ECG (ondes U, aplatissement des ondes T, allongement du QT)
• Arythmies cardiaques actives (torsades de pointes, tachycardie ventriculaire)
• Symptômes neuromusculaires sévères (faiblesse musculaire, paralysie)
• Tractus gastro-intestinal non fonctionnel
• Patients digitalisés avec hypokaliémie

Protocole d'Administration IV

• Vitesse maximale : Ne pas dépasser 20 mEq/heure sauf circonstances extrêmes avec monitoring cardiaque continu 1
• Concentration : Administrer via accès veineux de gros calibre 1
• Monitoring : ECG continu obligatoire pour l'hypokaliémie sévère 1

Surveillance Post-Administration IV

• Recontrôler le potassium sérique dans les 1-2 heures après correction IV pour assurer une réponse adéquate et éviter la surcorrection 1
• Si aucun effet observé, vérifier la magnésémie et corriger si nécessaire 1
• Monitoring continu toutes les 2-4 heures pendant la phase de traitement aigu jusqu'à stabilisation 1

Ajustements Médicamenteux

Diurétiques Épargneurs de Potassium

Pour l'hypokaliémie persistante induite par les diurétiques malgré la supplémentation, l'ajout de diurétiques épargneurs de potassium est plus efficace que les suppléments oraux chroniques. 1, 2

Options thérapeutiques :

• Spironolactone : 25-100 mg/jour (première ligne) 1
• Amiloride : 5-10 mg/jour en 1-2 prises 1
• Triamterène : 50-100 mg/jour en 1-2 prises 1, 2

Contre-indications aux Diurétiques Épargneurs de Potassium

• Insuffisance rénale chronique avec DFG <45 mL/min 1
• K+ basal >5.0 mEq/L 1
• Utilisation concomitante avec IEC/ARA sans surveillance étroite 1, 4

Considérations avec les Inhibiteurs du SRAA

• Chez les patients prenant des IEC ou ARA seuls ou en combinaison avec des antagonistes de l'aldostérone, la supplémentation routinière en potassium peut être inutile et potentiellement délétère 1
• Réduire ou arrêter la supplémentation en potassium lors de l'initiation d'antagonistes des récepteurs de l'aldostérone pour éviter l'hyperkaliémie 1

Protocole de Surveillance

Phase Initiale (0-7 jours)

• Jours 2-3 : Contrôler K+ et fonction rénale après initiation du traitement 1
• Jour 7 : Recontrôler K+ et créatinine 1
• Si doses supplémentaires nécessaires, vérifier K+ avant chaque dose 1

Phase de Stabilisation (1-3 mois)

• Surveillance toutes les 1-2 semaines jusqu'à stabilisation des valeurs 1
• Puis contrôle à 3 mois 1

Surveillance à Long Terme

• Contrôles tous les 6 mois une fois stabilisé 1
• Surveillance plus fréquente nécessaire chez les patients avec insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, diabète, ou médicaments affectant l'homéostasie du potassium 1

Surveillance Spécifique pour Diurétiques Épargneurs

• Contrôler K+ et créatinine 5-7 jours après initiation 1
• Continuer la surveillance tous les 5-7 jours jusqu'à stabilisation des valeurs 1
• Si K+ >5.5 mEq/L : réduire la dose de moitié 1
• Si K+ >6.0 mEq/L : arrêter le traitement 1

Situations Cliniques Spéciales

Acidocétose Diabétique

• Ajouter 20-30 mEq/L de potassium (2/3 KCl et 1/3 KPO4) aux liquides IV une fois K+ <5.5 mEq/L avec débit urinaire adéquat établi 1
• Si K+ <3.3 mEq/L : retarder l'insulinothérapie jusqu'à restauration du potassium pour prévenir les arythmies mortelles 1

Patients sous Furosémide

• Contrôler K+ et fonction rénale dans les 3 jours puis à 1 semaine après initiation 1
• Surveillance mensuelle pendant les 3 premiers mois, puis tous les 3 mois 1
• Arrêter ou réduire le furosémide si K+ <3.0 mmol/L 1

Patients Cardiaques ou sous Digitaliques

Maintenir strictement le potassium entre 4.0-5.0 mEq/L chez les patients cardiaques, car l'hypokaliémie et l'hyperkaliémie augmentent toutes deux le risque de mortalité. 1

• Même une hypokaliémie modeste augmente les risques liés à la digitaline 1
• La plupart des antiarythmiques doivent être évités en cas d'hypokaliémie (effets cardiodépresseurs et proarythmiques) 1
• Seuls l'amiodarone et le dofétilide n'affectent pas négativement la survie en cas d'hypokaliémie 1

Patients Cirrhotiques avec Ascite

• Ratio recommandé : spironolactone 100 mg : furosémide 40 mg pour maintenir des taux de potassium adéquats 1
• Arrêter les diurétiques si K+ <3.0 mmol/L ou sodium <125 mmol/L 1

Médicaments à Éviter ou Utiliser avec Précaution

Contre-indications Absolues en Hypokaliémie Sévère

• Digitaliques : Risque d'arythmies mortelles en hypokaliémie sévère 1
• Diurétiques thiazidiques : Aggravent la déplétion potassique 1
• Diurétiques de l'anse : Exacerbent l'hypokaliémie existante 1

Médicaments Nécessitant une Surveillance Étroite

• AINS : Causent rétention sodique, vasoconstriction périphérique, et atténuent l'efficacité du traitement 1, 4
• Bêta-agonistes : Peuvent aggraver l'hypokaliémie par déplacement transcellulaire 1
• Corticostéroïdes : Causent hypokaliémie par effets minéralocorticoïdes 1

Pièges Courants à Éviter

1. Ne jamais supplémenter le potassium sans vérifier et corriger d'abord la magnésémie - c'est la raison la plus fréquente d'échec thérapeutique 1

2. Ne pas administrer de digitaliques avant correction de l'hypokaliémie - augmente significativement le risque d'arythmies mortelles 1

3. Ne pas combiner diurétiques épargneurs de potassium avec IEC/ARA sans surveillance étroite - risque d'hyperkaliémie sévère 1, 4

4. Ne pas arrêter brusquement les suppléments de potassium lors de l'initiation d'antagonistes de l'aldostérone - peut causer une hyperkaliémie 1

5. Ne pas attendre trop longtemps pour recontrôler le potassium après administration IV - peut entraîner une hyperkaliémie non détectée 1

6. Ne pas viser une normalisation complète du potassium dans certaines conditions (ex: syndrome de Bartter) - une cible de 3.0 mmol/L peut être raisonnable 1

7. Ne pas oublier d'évaluer et traiter les causes sous-jacentes : diarrhée chronique, vomissements, pertes gastro-intestinales 2, 6, 7

Approche Diététique

• Augmenter l'apport alimentaire en potassium : fruits (bananes, oranges), légumes (pommes de terre, tomates), légumineuses, yaourt 1, 2
• Le régime DASH fournit 1,500-3,000 mg de potassium avec 4-5 portions de fruits et légumes par jour 1
• Les conseils diététiques peuvent suffire pour les cas légers d'hypokaliémie 1
• Éviter les substituts de sel contenant du potassium si utilisation de diurétiques épargneurs de potassium - risque d'hyperkaliémie dangereuse 1